商業(yè)健康保險賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重，從2009 年的3.3%提高至2018 年的10.3%。

近期，中共中央、國務院頒布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟肥俏覈t(yī)療保障進入高質量發(fā)展階段的綱領性文件，規(guī)劃了未來10年醫(yī)保制度改革的藍圖?！兑庖姟吩诮ㄔO多層次保障、產品供給側改革、強化監(jiān)管、參與醫(yī)保經辦等方面對商業(yè)健康保險提出新要求。商業(yè)健康保險需要進一步加快發(fā)展，以更好發(fā)揮醫(yī)改“生力軍”作用，助力“健康中國”和深化醫(yī)改建設。

回首過去：30 多年發(fā)展邁出三大步

我國商業(yè)健康保險從1982年起步，經過30多年發(fā)展，分為起步發(fā)展、專業(yè)化探索、多層次保障三個階段。

起步發(fā)展階段（1982-1997 年）

這一階段的特征：一是從市場需求來看，城鎮(zhèn)地區(qū)實行公費和勞保醫(yī)療制度，包攬了職工的大部分醫(yī)療費用。居民保險意識和收入水平低。二是從行業(yè)供給來看，業(yè)務以財產保險為主，健康保險沒有作為主要的業(yè)務板塊來經營，商業(yè)健康保險的有效供給有限。三是從銷售產品來看，精算定價能力差，風險管控能力有限，一般以附加險銷售，大多是醫(yī)療保險產品，責任比較簡單，保障水平低。

這一階段，國內引入重大疾病保險產品，其獨特保障內容很快得到市場認同，銷售量直線上升。1997年全國商業(yè)健康保險的保費收入為15億元。

專業(yè)化探索階段（1998-2008 年）

在這個階段，國家鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)揮更大作用，監(jiān)管部門支持健康險專業(yè)化經營，商業(yè)健康保險取得快速發(fā)展。一是監(jiān)管鼓勵專業(yè)化發(fā)展，出臺《健康保險管理辦法》和統(tǒng)計制度，強化行業(yè)參與基本經辦監(jiān)管。2005年后，人保健康、平安健康、瑞福德健康（后改名為和諧健康）和昆侖健康先后成立。二是健康險在保險業(yè)的作用持續(xù)提高。繼2001年保費突破100億元之后，2008年突破500億元。截至2008年底，行業(yè)累計為11.3億人次提供了52.6億元的健康風險保障。三是參與基本醫(yī)保經辦，融入基本醫(yī)保體系建設。2001年開始，保險業(yè)利用自身的精算技術、風險管理、理賠技術、服務網絡等優(yōu)勢，以社會化方式參與江蘇江陰、河南新鄉(xiāng)等地新農合、城鎮(zhèn)居民經辦工作。截至2008年，保險業(yè)在江蘇、河南、廣東、福建等省份142個縣（市、區(qū)）參與基本醫(yī)保經辦工作，服務人群3400萬人，管理資金26.2億元?！敖幠Ｊ健薄奥尻柲Ｊ健钡玫絿翌I導人的批示和社會各界的好評。四是健康險產品類型多樣化。失能收入損失保險、護理保險產品先后面世，健康險產品類型多樣化。

多層次保障階段（2009-2019 年）

在這個階段，新醫(yī)改推進商業(yè)健康保險進入發(fā)展快車道。繼2013年保費突破1000億元之后，2015年、2016年、2018年又連續(xù)突破2000億元、4000億元和5000億元。截至2019年底，行業(yè)健康險保費突破7000億元大關。

一是在國家政策支持層面，將商業(yè)健康保險定位為醫(yī)改“生力軍”。自2009年新醫(yī)改以來，黨中央、國務院始終高度重視商業(yè)健康保險在多層次保障體系中的作用，密集出臺多個促進商業(yè)健康保險的重要文件，并在多個重磅文件中對商業(yè)健康保險的定位和發(fā)展予以明確規(guī)劃。中國銀保監(jiān)會出臺新修訂的《健康保險管理辦法》，將其定位為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分和行業(yè)服務民生的重要領域。

二是參與城鄉(xiāng)居民大病保險。2012年，國家發(fā)展改革委、原中國保監(jiān)會等6個部委聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，實施大病保險制度，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。截至2019年底，共18家保險公司承辦業(yè)務，覆蓋人群11.6億人，保費規(guī)模超過700億元。

三是出臺稅收優(yōu)惠型健康險制度。2016年1月，原保監(jiān)會辦公廳下發(fā)《關于開展個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務有關事項的通知》，正式啟動稅收優(yōu)惠型健康險試點工作。從2017年7月1日起，從31個試點城市推廣至全國。截至2019年底，稅收優(yōu)惠型健康險累計生效保單42萬件，保費15.7億元。

四是“大健康”融合不斷推進。保險公司加強與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作，在健康產品中為參保人提供健康風險評估、健康體檢、健康咨詢等服務。保險公司通過投資健康產業(yè)，構建涵蓋健康保障、健康服務、醫(yī)療護理、養(yǎng)老社區(qū)等“大健康”產業(yè)鏈、服務鏈和生態(tài)圈。例如，泰康集團搭建“大健康產業(yè)生態(tài)體系”。中國人壽成立大健康產業(yè)基金，著手打造“保險+醫(yī)療”的健康布局；平安集團聚焦“大金融資產”和“大醫(yī)療健康”兩大戰(zhàn)略。在此次新冠肺炎疫情中，由泰康集團投資近40億元，與武漢同濟醫(yī)院合作管理，按照三甲標準和國際一流水平建造的泰康同濟醫(yī)院火速開業(yè)，成為定點接收新冠肺炎病人的主力醫(yī)院。

五是重大疾病保險和百萬醫(yī)療險成為熱門險種。重大疾病保險容易得到客戶接受，成為行業(yè)保障類主打銷售產品。百萬醫(yī)療險是近年來商業(yè)健康保險市場的重大創(chuàng)新，通過設定較高的自付金額（一般為一萬元），擴大杠桿，提高保障額度，補上了醫(yī)療保障體系中對高額醫(yī)療費用保障缺失的短板，以較低的保費提供較高的保額。2018年保費規(guī)模達到170億元，預計2019年規(guī)模達到300億元左右。

六是互聯(lián)網健康險業(yè)務快速發(fā)展?；ヂ?lián)網健康險連續(xù)5年快速增長，保費規(guī)模從2015年的10.3億元提高至2019年的236億元，年均增長118.8%。

立足當下：客觀剖析商業(yè)健康保險的作用

從國家層面來看，商業(yè)健康保險作用在強化。一是在衛(wèi)生總費用中，商業(yè)健康保險保費占衛(wèi)生總費用的比重，從2009年的3.3%提高至2018年的9.4%。商業(yè)健康保險賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重，從2009年的3.3%提高至2018年的10.3%。商業(yè)健康保險在衛(wèi)生總費用籌資和支付的價值逐年強化（圖1）。

二是在基本醫(yī)保占比中，商業(yè)健康保險保費占基本醫(yī)保（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民和新農合）基金收入的比重，從2009年的12.4%提高至2019年的30.3%。商業(yè)健康保險賠付占基本醫(yī)保基金支出的比重，從2009年的5.8%提高至2019年的11.8%（圖2）。

從行業(yè)層面來看，商業(yè)健康保險成為主要增長點。商業(yè)健康保險保費從2009年的574億元，快速增長至2019年的7066億元，年均增長率28.5%,遠高于GDP的增長和人身險增長率（13.9%）。商業(yè)健康保險的保費占人身險的比重，從2009年的6.9%，提到至2019年的23.2%，占比顯著提高（圖3）。

圖1 2009-2018 年商業(yè)健康保險保費占衛(wèi)生總費用的比重

圖2 2009-2019 年商業(yè)健康保險占基本醫(yī)保的比重

圖3 2009-2019 年商業(yè)健康保險保費增長及人身險保費占比

從業(yè)務層面來看，重大疾病保險和醫(yī)療保險成為重要業(yè)務來源。2019年，從業(yè)務來源來看，疾病保險保費收入4552.3億元，占比64.4%。截至2019年底，通過發(fā)展重大疾病保險等業(yè)務，保險業(yè)共為參保人積累超過1.1萬億元的長期健康險風險準備金。醫(yī)療保險保費收入2442.2億元，占比34.6%。近幾年，城鄉(xiāng)居民大病保險的全面覆蓋及提高保費，及百萬醫(yī)療險的快速崛起，都促進醫(yī)療保險業(yè)務快速發(fā)展。護理保險保費收入65.4億元,占比0.9%。護理保險的快速增長，主要是保險公司廣泛參與政府基本護理保險的保費收入。失能收入損失保險保費收入6.1億元，占比0.1%。

瞄準未來：商業(yè)健康保險應有更大作為

從國際經驗來看，個人醫(yī)療負擔10%～20%是比較合理的比例。根據(jù)國家醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)，2018年我國職工醫(yī)保實際住院費用基金支付71.8%；居民醫(yī)保實際住院費用基金支付56.1%，再加上罹患大病患者需要使用較大比例的目錄外的藥品和診療項目，個人和家庭醫(yī)療費用負擔仍然較重?！兑庖姟诽岢觥凹涌旖ǔ筛采w全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系”“強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平”。

我國商業(yè)健康保險賠付支出僅占衛(wèi)生總費用的4%，還需要進一步發(fā)揮在多層次保障體系中的作用。隨著老齡化社會和城鎮(zhèn)化的加速，人民生活水平的不斷提高及醫(yī)療保障需求的釋放，健康保險市場潛力巨大。因此，行業(yè)要進一步加大資源投入，提高管理水平和專業(yè)能力。健康保險承擔的角色包括五個方面：一是基本醫(yī)保社會化運作的積極參與者；二是個人和家庭商業(yè)健康保障計劃的主要承擔者；三是企業(yè)商業(yè)健康保障計劃的重要提供者；四是健康服務業(yè)快速發(fā)展的有力促進者；五是“健康中國”建設的堅定支持者。

深化醫(yī)保合作，促進商業(yè)健康保險健康發(fā)展

一是在切實保障個人隱私和信息安全的基礎上，整合建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享和更新機制，構建醫(yī)療健康“大數(shù)據(jù)”平臺，使商業(yè)保險可以發(fā)揮精算優(yōu)勢，實現(xiàn)科學定價。二是《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》提出，探索將商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺按規(guī)定推進信息共享。建議國家有關部委加快政策落實，推進商業(yè)保險機構搭上“全國醫(yī)保信息高速公路”，實現(xiàn)商保一站式結算，方便客戶，減少理賠交易成本，強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)運用。

積極參與基本醫(yī)保經辦

新制度經濟學認為，決定政府直接生產還是在市場購買服務的關鍵是交易成本的大小。公共產品的支出并不意味著不用考慮成本與收益,對社會醫(yī)療保險也要強調政府財政投入的效率性。

國家進一步支持商業(yè)保險機構發(fā)揮比較優(yōu)勢，允許有資質的商業(yè)保險機構通過精算、數(shù)據(jù)、醫(yī)學、IT等整合式人才隊伍，及區(qū)塊鏈、大數(shù)據(jù)、機器學習、智能風控、物聯(lián)網等整體技術解決方案，全面深入參與長期護理保險、支付方式改革(DRG)、飛行檢查等基本醫(yī)保經辦服務。

從規(guī)模型向主動管理型“價值商?！鞭D型

在美國等發(fā)達國家，商業(yè)健康保險作為醫(yī)療費用重要支付方，正在從“被動理賠”向“全流程健康管理”的角色轉變。我國商業(yè)保險機構有強大資金、精算和風險管控能力，但由于對健康服務業(yè)了解不夠，專業(yè)博弈能力不足，未來應提升專業(yè)合作能力。商業(yè)保險機構通過投資健康產業(yè)，構建涵蓋“預防-治療-康復-護理”，實現(xiàn)“保險+醫(yī)養(yǎng)”的整合型醫(yī)療保健服務，深化對健康服務業(yè)了解及提高專業(yè)能力，這既可以促進主業(yè)發(fā)展、深化服務內涵、強化風險管控，也可以延伸投資鏈條、形成多元盈利。

在“健康中國”建設中發(fā)揮行業(yè)價值

商業(yè)健康保險與“健康中國”戰(zhàn)略追求“治未病”的目標激勵相容，通過主動干預措施，影響或改變客戶不良生活習慣，提高健康水平，不僅容易得到客戶和市場的認可，也有利于經營效益的提高。商業(yè)保險機構通過提供“健康保障+醫(yī)療支持服務”，逐步為客戶提供就診管理等全方位的醫(yī)療支持服務，根據(jù)客戶病情和醫(yī)療大健康分析，為其選擇適合的醫(yī)院及醫(yī)生、預約醫(yī)院、協(xié)助提供轉診等相關醫(yī)療服務，方便參?？蛻?，在“健康中國”建設中更好發(fā)揮行業(yè)價值。