分級診療未達制度改革初衷，與當前我國醫(yī)療衛(wèi)生領域諸多體制機制問題相關。

實現(xiàn)合理的分級診療秩序，是新醫(yī)改以來中央著重要解決的醫(yī)改難題，形如國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉所強調(diào)的，“分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”。為把以大型醫(yī)療機構為中心的錯位“倒三角”醫(yī)療服務體系糾正為“正三角”，中央近年來不斷出臺多項分級診療相關政策。但就目前分級診療的改革效果來看，“倒三角”的醫(yī)療服務體系依然呈現(xiàn)固化趨勢。

2015年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次為77億人次，其中三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的診療人次占比分別為19.48%、15.19%、2.72%和56.36%；而到2018年，總診療人次增長到83.1億人次，三級、二級、一級及基層醫(yī)療機構診療人次占比為20.82%、15.28%、2.65%和53.31%。

數(shù)據(jù)反映，現(xiàn)行醫(yī)療服務供給現(xiàn)狀與分級診療的制度改革導向相背離。分級診療“徒有其形，而未得其實”，三級醫(yī)院仍人滿為患、門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀、難以維持；存在“上轉容易、下轉難”現(xiàn)象；優(yōu)勢醫(yī)療資源向大醫(yī)院集中，大醫(yī)院門診和住院服務發(fā)展失控，呈大規(guī)?；踔良瘓F化發(fā)展之勢，產(chǎn)生“改革虹吸”現(xiàn)象明顯；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病診療功能日漸弱化，醫(yī)療設備閑置和浪費嚴重。

而分級診療未達制度改革初衷，筆者認為，這與當前我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的諸多體制機制問題有關，總結起來主要包括以下四個方面。

公立醫(yī)院改革存在“兩大一公”的體制性缺陷

我國合理的醫(yī)療服務體系建設和分級診療制度推進，與公立醫(yī)院改革是相互聯(lián)系和密不可分的兩部分，共同構成了醫(yī)療服務供給體制的核心要件?！靶箩t(yī)改”以來，雖然國家著力推動了縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院改革，但公立醫(yī)院改革困境難以取得實質(zhì)性突破，究其根本原因在于我國公立醫(yī)院改革存在“兩大一公”的體制性缺陷?！皟纱笠还钡捏w制性缺陷是計劃經(jīng)濟行政管制和社會治理不足的結果，具體表征為：一是我國醫(yī)療服務的供給模式以大型公立醫(yī)院為中心，地方盲目擴大醫(yī)院規(guī)模和追求床位數(shù)量增長，而且絕大多數(shù)縣級公立醫(yī)院把控不住區(qū)域內(nèi)的大病，導致近年異地轉診就醫(yī)人數(shù)增加明顯；二是醫(yī)療保險保大病理念與大型公立醫(yī)院的住院服務結算相關聯(lián)，導致80%以上醫(yī)保資金進入大醫(yī)院，擠壓了基層醫(yī)療機構的生存空間；三是把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性和醫(yī)療服務提供者的公益性相混淆，造成對公立醫(yī)院公益性問題的認識偏差，公立醫(yī)院不等于公益性醫(yī)院，不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都只是醫(yī)療服務提供的載體而非主體，姓“公”不等于提供了公益性醫(yī)療服務，也并非只有公立醫(yī)院才能提供公益性基本醫(yī)療服務。

這種體制性缺陷導致我國醫(yī)療資源供給產(chǎn)生“倒三角”型錯位結構，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市，其中80%又集中在大中型公立醫(yī)院。但從需求來看，絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求集中在農(nóng)村和基層，是“正三角”需求結構。

醫(yī)療供給的倒三角和醫(yī)療需求的正三角在現(xiàn)實層面的表現(xiàn)是全科醫(yī)生、專科醫(yī)生和醫(yī)學專家診療行為的倒置，一定程度上固化了居民前往大醫(yī)院就診的行為慣性，加劇了患者的看病可及性和醫(yī)療負擔問題。而且這種以大型公立醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務供給模式，導致了改革的“虹吸效應”，不同等級醫(yī)療機構之間不是分工協(xié)作關系，而是利益競爭關系，強化了其“圈資源”和壟斷能力，2013年以來，基層醫(yī)療機構診療量在逐年下降可看作是有力佐證。

“守門人”性質(zhì)的基層首診制度須強化

實現(xiàn)分級診療的基礎在于如何堅固基層首診，也即“守門人”制度?；鶎邮自\能夠規(guī)范就醫(yī)秩序，促進不同醫(yī)療機構間的分工協(xié)作，引導醫(yī)療資源的合理配置與利用。國外實踐表明，越是醫(yī)療服務體系發(fā)達的國家越不能隨意就醫(yī)，凡是嚴格執(zhí)行“守門人”制度的國家，基本上都形成了分工明確的就診網(wǎng)絡，其基層診所、社區(qū)醫(yī)院等初級衛(wèi)生保健場所的醫(yī)療服務利用效率高，醫(yī)療機構間的分級診療秩序良好。

國家一直在強調(diào)“強基層”、實施家庭醫(yī)生簽約制度及目前推進的緊密型醫(yī)共體建設，但效果不佳的原因在于“守門人”制度缺乏足夠優(yōu)質(zhì)的“守門員”?！靶箩t(yī)改”至今，中央和地方財政投入幾萬億元對基層醫(yī)療機構進行基礎設施建設和醫(yī)療設備配置，但大量的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生缺口限制了首診制度的落實。按國際上每名全科醫(yī)生服務5000名居民的低限標準，截至目前，我國合格的全科醫(yī)生缺口仍達40萬名（《中國醫(yī)院院長》，2019）。而且當前對基層醫(yī)師“能上不能下”的人事管理體制、過低的薪酬分配制度，也不利于基層醫(yī)師隊伍的穩(wěn)定和發(fā)展。此外，強化基層首診制，還需要國家開展同質(zhì)性醫(yī)學教育改革，推進“收支兩條線”的財務管理和基本藥物目錄等制度改革。

沒有建立合理的異地就醫(yī)機制

異地轉診就醫(yī)是一項便民政策，滿足患者的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求，解決分級診療的“最后一公里”問題。但當前的異地就醫(yī)缺乏合理的轉診機制引導，表現(xiàn)為無序就醫(yī)的“亂象”，導致其流動方向呈現(xiàn)單一地向北京、上海、廣州、成都、南京、武漢、杭州等城市聚集，其流動數(shù)量呈現(xiàn)數(shù)倍增長態(tài)勢。

2018年全國跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算132萬人次，是2017年的6.3倍（國家醫(yī)保局，2019）。無序異地就醫(yī)不僅造成了報銷地醫(yī)保基金的支付壓力、弱化了當?shù)蒯t(yī)療機構的診療能力，還增加了患者的看病負擔。因此，從異地就醫(yī)的人群界定、轉診備案、報銷比例、付費方式、監(jiān)督管理等方面進行合理的機制建設迫在眉睫。

分級診療需要建立科學的分級付費機制

在基層就診方面，我國大多數(shù)地區(qū)，通過不同級別醫(yī)療機構醫(yī)保差異化支付政策，逐步拉開了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和大醫(yī)院的起付線和支付比例差距，以助推分級診療。但是這種差異化的付費政策效果并不明顯，沒有分級付費就不能實現(xiàn)分級診療，如何激勵大醫(yī)院釋放首診和慢病、如何夯實基層醫(yī)療機構服務能力，需要建立科學的分級付費機制。

分級付費不僅要對當前的醫(yī)療服務類型分類，針對健康管理-慢病管理-門診服務-住院醫(yī)療-康復治療-長期護理-安寧療護等不同屬性的醫(yī)護服務，建立多元復合式支付模式，還要對功能定位不同的醫(yī)療機構進行激勵償付，綜合和?？漆t(yī)院建立基于總額預算管理下的DRG-PPS付費機制，把控住院的大病診療質(zhì)量，而基層醫(yī)療機構建立基于健康促進、慢病管理等績效付費機制，提升常見病治療和健康管理效果。

另外，建立促進分級診療的分級付費機制，也需要落實財政對醫(yī)療機構的合理補償責任；建立健康檔案、慢病管理、門診治療和住院治療一體化的個人健康信息和診療信息系統(tǒng)；針對家庭醫(yī)生、門診醫(yī)師、住院醫(yī)師和臨床專家，建立基層醫(yī)療機構非臨床績效評估、醫(yī)院臨床療效評估機制；逐步建立“同城同病同質(zhì)同價”的醫(yī)療服務定價機制等配套機制。

綜上而言，這些體制機制層面存在的現(xiàn)實問題阻礙了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的合理分級診療秩序形成。因此，再構我國分級診療服務體系，著重推進公立醫(yī)院改革、強化基層首診制、規(guī)范異地就醫(yī)、實施分級付費，勢在必行。