盧舒穎，劉寧，魏璐華，梁冬梅，李妍

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬第五（珠海）醫(yī)院 產(chǎn)科，廣東 珠海519041；3.倫敦國王學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，英國 倫敦WC2R2LS）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是指胎兒娩出24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量≥1 000 mL[1]。產(chǎn)后出血作為分娩期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 給產(chǎn)婦造成極大的生理和心理創(chuàng)傷，還可能導(dǎo)致多器官功能障礙的發(fā)生，甚至死亡[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3-4]，我國分娩機(jī)構(gòu)知識技能水平欠缺仍然是影響孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素， 主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后出血識別不足、 促宮縮藥使用不規(guī)范、相關(guān)手術(shù)技術(shù)不成熟和多學(xué)科搶救意識薄弱等。因此，提高我國分娩機(jī)構(gòu)產(chǎn)后出血防治水平，規(guī)范產(chǎn)后出血救治程序具有重要意義。目前，我國因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國家，客觀反映發(fā)達(dá)國家對產(chǎn)后出血防治具有較高水平[5]；盡管我國已頒布相關(guān)指南， 但隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，許多國家對指南進(jìn)行了更新。為幫助臨床工作者更好地做出科學(xué)決策，本研究通過循證護(hù)理學(xué)的方法， 檢索國內(nèi)外有關(guān)產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的高質(zhì)量證據(jù)， 結(jié)合我國實(shí)際臨床情況，綜合匯總最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策者預(yù)防及管理產(chǎn)后出血提供科學(xué)的理論依據(jù)，規(guī)范臨床產(chǎn)后出血救治體系，以期降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及死亡率。

1 方法

1.1 問題確立 本研究納用PIPOST 問題開發(fā)工具[6]，確定產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的循證護(hù)理問題：PPopulation 代表所有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦; IIntervention 代表產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的手段；PProfessional 代表分娩單位醫(yī)務(wù)人員，患者及其家屬；O-Outcome 代表孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率， 孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血死亡率， 分娩單位醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)后大出血應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制有效執(zhí)行率， 臨床醫(yī)護(hù)人員對最佳證據(jù)知識運(yùn)用掌握率；S-Setting 代表分娩單位；T-Type of evidence 代表臨床指南、臨床決策、專家共識和證據(jù)總結(jié)。

1.2 檢索資源 按照“6 S”金字塔證據(jù)模型[7]，利用計(jì)算機(jī)自頂層資源開始依次往下檢索：UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、JBI 循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、 世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network, GIN）、英國國家衛(wèi)生與保健研究所 （National Insitute for Health and Care Excellence, NICE）、中 國 知 網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（The French College of Gynaecologists and Obstetricians, CNGOF）、 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的所有證據(jù)，包括臨床指南、臨床決策、 證據(jù)總結(jié)和專家共識。 以 “postpartum hemorrhage/postpartum bleeding”“obstetric hemorrhage/ obstetric bleeding”“guideline/practice guideline/ clinical decisions/consensus/summary/evidence summary”為英文關(guān)鍵詞，以“產(chǎn)后出血/產(chǎn)科出血”“指南/臨床實(shí)踐指南/臨床決策/共識”為中文關(guān)鍵詞，對指南、臨床決策、專家共識和證據(jù)總結(jié)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為建庫至2019 年11 月25 日。

1.3 文獻(xiàn)的納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入有關(guān)產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的文獻(xiàn)；發(fā)表語言為中英文；文獻(xiàn)類型為近5 年的臨床指南、臨床決策、專家共識和證據(jù)總結(jié)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全，無法取得全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)不通過的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床決策 UpToDate 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫屬于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)資源， 證據(jù)等級及質(zhì)量較高，經(jīng)研究員分析后，將符合我國臨床情景的證據(jù)均予以采納。

1.4.2 指南的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國2010年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument，AGREE II）進(jìn)行評價(jià)[8]。 此量表共6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目及2 個(gè)指南整體評價(jià)條目。 2 名研究員按每個(gè)條目7 分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每個(gè)得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%。最后研究員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦：A 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分≥60.00%；B 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分為30%～＜60%；C 級推薦為標(biāo)準(zhǔn)化百分比大部分＜30%。

1.4.3 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價(jià)通過追溯其證據(jù)所依據(jù)的原始研究文獻(xiàn)， 利用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心針對各類原始研究的質(zhì)量評價(jià)工具進(jìn)行評價(jià)[9]。

1.4.4 專家共識的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 專家共識的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）對該類研究進(jìn)行評價(jià)[10]，共6 個(gè)條目，評價(jià)結(jié)果分為“是”，“否”及“不清楚”。

1.5 證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)過程 證據(jù)質(zhì)量的評價(jià)由2名完成循證護(hù)理培訓(xùn)的研究員完成。 研究員利用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng) （2014 版）進(jìn)行證據(jù)等級及推薦級別的評定[11]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性分為A 級推薦和B 級推薦；同時(shí)根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)將證據(jù)等級分為Level 1～5。 當(dāng)對證據(jù)評價(jià)意見有沖突時(shí)，通過第三方，即本院的專家小組成員（由1 名產(chǎn)科主任醫(yī)師及1 名副主任醫(yī)師組成）進(jìn)行商議和裁決；當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[12]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的納入結(jié)果 根據(jù)檢索結(jié)果， 初步納入198 篇文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)具體內(nèi)容進(jìn)行閱讀，按照本研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，刪去133 篇文獻(xiàn)；最后2 名研究員獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)， 初步納入11篇文獻(xiàn)；經(jīng)過2 名研究員再次閱讀分析，排除2 篇文獻(xiàn)，其中1 篇為舊版臨床指南，新版指南已納入本研究， 相較于舊版來說， 新指南對證據(jù)建議進(jìn)行了更新，對當(dāng)前臨床更具參考意義；另1 篇為證據(jù)總結(jié)，研究內(nèi)容與本研究納入的證據(jù)總結(jié)重復(fù)。 最終納入文獻(xiàn)9 篇，分別為臨床決策1 篇，指南6 篇，專家共識1 篇和證據(jù)總結(jié)1 篇。 見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的評價(jià)結(jié)果 納入的6 篇指南均按照AGREE II 量表[8]進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)結(jié)果顯示有5 篇指南大部分領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%，為A 級推薦[14-18]；1篇指南大部分領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比位于30%～＜60%之間，為B 級推薦[1]，指南總體質(zhì)量較好，予以納入。見表2。

表2 本研究納入的指南質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識的評價(jià)結(jié)果 本研究納入的專家共識[19]，根據(jù)澳大利亞JBI 的專家共識質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016），所有評價(jià)條目結(jié)果均為“是”，研究主題明確，思路清晰，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從9 篇文獻(xiàn)中提取75條證據(jù)，剔除8 條不符合研究對象的證據(jù)，剩余67條證據(jù)。 最后， 經(jīng)過本院循證護(hù)理小組的討論合并后，生成21 條最佳證據(jù)。 具體見表3。

表3 產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)匯總分析

3.1 評估 評估產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及早對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，正確評估產(chǎn)后出血量，提前準(zhǔn)備防治措施， 可為救治團(tuán)隊(duì)開展早期及積極的止血反應(yīng)做好充足準(zhǔn)備。多個(gè)國外指南[14-15，17]與患者血液管理、止血和血栓進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)（Network for the Advancement of Patient Blood Management,Haemostasis and Thrombosis, NATA）共識[19]列出了有關(guān)產(chǎn)后出血的高危因素，其中多胎妊娠、產(chǎn)后出血病史、絨毛膜羊膜炎、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒、高齡、肥胖、貧血、輔助生殖、妊娠期糖尿病、引產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、第三產(chǎn)程延長均為較高危風(fēng)險(xiǎn)因素， 證據(jù)推薦對具有高危因素的產(chǎn)婦進(jìn)行積極的預(yù)防干預(yù)， 并在不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行多次評估，注重孕期高危因素管理，并為其制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。此外，對產(chǎn)后出血量估計(jì)不足是當(dāng)前我國臨床存在的普遍問題[3]，而僅依靠實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或生命體征評估出血量存在滯后問題， 證據(jù)建議臨床運(yùn)用稱重法或容積法客觀評估產(chǎn)后出血量，重視產(chǎn)婦生命體征變化，注意失血速度，避免因低估產(chǎn)后出血量而延誤搶救。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)管理 本研究納入的證據(jù)表明，產(chǎn)后出血的最佳風(fēng)險(xiǎn)管理保障措施， 即分娩單位要做好應(yīng)對準(zhǔn)備和技能培訓(xùn)， 通過構(gòu)建產(chǎn)后出血多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)、 制定產(chǎn)后出血應(yīng)急處置流程和定期開展產(chǎn)后出血相關(guān)技能培訓(xùn)及演練，提高產(chǎn)后出血救治率，快速有效地識別和處理產(chǎn)后出血。美國ACOG 2017 年指南建議， 每個(gè)分娩單位必須要保證有一個(gè)宮縮劑藥物使用指南， 以便危機(jī)時(shí)刻能夠正確規(guī)范地使用宮縮劑[14]。 分娩單位風(fēng)險(xiǎn)管理的意義在于提高臨床風(fēng)險(xiǎn)管理意識， 將所有可能造成產(chǎn)后出血發(fā)生率及死亡率的高危險(xiǎn)因素影響降至最低， 確保產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)能夠迅速做出反應(yīng)和救治[21]。

3.3 預(yù)防措施 以往循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，積極處理第三產(chǎn)程，即預(yù)防性使用縮宮劑、子宮按摩和控制性牽拉臍帶等措施，是預(yù)防產(chǎn)后出血的重要手段。但本研究所得高質(zhì)量證據(jù)表明[18，22-23]，除預(yù)防性使用縮宮劑外，其余措施并不能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率；基于此，中國、英國和世界衛(wèi)生組織指南建議對宮縮良好的產(chǎn)婦， 不推薦第三產(chǎn)程進(jìn)行控制性牽拉臍帶和子宮按摩作為預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段[1，15，18]。 對于預(yù)防性使用縮宮劑，本研究根據(jù)所納入的高質(zhì)量證據(jù)，匯總了不同情況下的縮宮劑的使用價(jià)值和方法，臨床醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況， 選擇應(yīng)用合適的縮宮劑，但需注意用藥禁忌。

3.4 治療措施 產(chǎn)后出血的救治十分復(fù)雜，針對病因治療的同時(shí)，往往需要多學(xué)科協(xié)作，綜合應(yīng)用多種醫(yī)療技術(shù)，必要時(shí)要盡早切除子宮以挽救產(chǎn)婦生命[21]。如何正確運(yùn)用藥物、及時(shí)擴(kuò)容復(fù)蘇、熟練掌握手術(shù)技能、明確輸血指征及方案是治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。本研究從藥物干預(yù)、液體復(fù)蘇、輸血管理和外科介入4個(gè)方面入手，結(jié)合我國實(shí)情，匯總相關(guān)證據(jù)供臨床參考。值得一提的是，基于全球大樣本多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究（WOMAN 研究）[24]，已有多個(gè)指南建議在產(chǎn)后出血早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸， 但由于其缺乏大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究， 氨甲環(huán)酸的安全性和有效性有待考證， 我國暫未推薦氨甲環(huán)酸作為治療產(chǎn)后出血用藥，臨床要結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況，充分把握氨甲環(huán)酸的用藥指征。 此外，對于擴(kuò)容復(fù)蘇補(bǔ)液規(guī)則、輸血方案和外科治療方式，各國指南推薦均有不同，尚無證據(jù)表明哪種方式更有利， 臨床醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的實(shí)際情況綜合考慮， 選取對產(chǎn)婦最有利的方案進(jìn)行救治。

3.5 臨床監(jiān)測 產(chǎn)后2 h 內(nèi)是PPH 的高峰期，具有高危因素者則4 h 內(nèi)為高峰期。 證據(jù)建議臨床護(hù)理人員加強(qiáng)監(jiān)測，監(jiān)測的內(nèi)容包括生命體征、尿量、引流量、產(chǎn)后即刻反復(fù)子宮張力評估、動態(tài)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括血常規(guī)、凝血功能和血?dú)夥治觯┘按才猿暠O(jiān)測等[15]；當(dāng)產(chǎn)婦在分娩時(shí)出血量＞1 000 mL 時(shí)，即嚴(yán)重產(chǎn)后出血，英國RCOG 指南建議在高年資麻醉醫(yī)師參與下進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測[15]，嚴(yán)密觀察患者血流動力學(xué)變化， 也可根據(jù)中心靜脈壓對補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。3.6 溝通 產(chǎn)后出血的發(fā)生常常不可預(yù)料， 給產(chǎn)婦、家屬和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員帶來很大壓力。溝通是護(hù)理工作很重要的一部分， 臨床護(hù)理人員要及時(shí)與家屬溝通產(chǎn)婦病情，告知準(zhǔn)備采取的管理措施，特別是可能采取輸血的治療措施， 提前取得患者家屬的知情同意，避免耽誤輸血治療，確保產(chǎn)后出血救治工作的順利開展。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了產(chǎn)后出血預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，從6 個(gè)維度對證據(jù)進(jìn)行歸納，包括評估、風(fēng)險(xiǎn)管理、預(yù)防措施、治療措施、臨床監(jiān)測和溝通，為臨床分娩單位和醫(yī)護(hù)人員預(yù)防及管理產(chǎn)后出血提供了理論依據(jù)，因本研究納入的證據(jù)大多來源于國外的臨床指南，建議各分娩單位在應(yīng)用本研究所總結(jié)的最佳證據(jù)時(shí)，要尊重臨床管理者的意愿， 充分考慮分娩單位的條件、文化、證據(jù)應(yīng)用的障礙與促進(jìn)因素以及患者本人的意愿等，結(jié)合我國當(dāng)前醫(yī)療水平的實(shí)際情況，將證據(jù)本土化，確保證據(jù)可以順利應(yīng)用于臨床[25]。