葉光華 ，冒理雄 ，張峰 ，高原 ，范琰琰 ，喻林升 ，劉寧國(guó) ，鄒冬華 ，陶陸陽(yáng)

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江 溫州 325000；2.蘇州大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州 215000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325000；4.山丹縣公安局刑偵大隊(duì)，甘肅 張掖 734000；5.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某年5月11日，陳某為虢某實(shí)施隆胸手術(shù)，用注射器從雙側(cè)大腿臀部皮下抽吸脂肪顆粒，注射到雙側(cè)乳房皮下，在注射脂肪顆粒到左側(cè)乳房皮下的過程中虢某突發(fā)呼吸困難，急送上級(jí)醫(yī)院搶救。上級(jí)醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)δ埽耗冈瓡r(shí)間為42.6s（正常參考值16～18 s），活化部分凝血活酶時(shí)間大于150 s（正常參考值23～33 s），纖維蛋白原小于0.5 g/L（正常參考值2～4 g/L），D-二聚體（定量）大于20 μg/mL（正常參考值小于200 μg/L）。臨床診斷：虢某系脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）導(dǎo)致肺、肝、腎、心、腦等多器官功能衰竭（multiple organs failure，MOF）合并血小板減少、凝血功能異常，最終呼吸、循環(huán)難以維持，5月13日宣布搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后3d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：四肢皮膚蒼白，呈末梢血液循環(huán)障礙表現(xiàn)。左側(cè)球結(jié)膜有小片狀出血、右側(cè)球結(jié)膜有點(diǎn)狀出血。胸前區(qū)可見搶救時(shí)形成的小片皮下出血。兩側(cè)胸部乳房下緣各見一針孔，周圍小片出血。左側(cè)乳房針孔深處切面組織可見片狀出血，并見大量注入的游離脂肪顆粒，而右側(cè)乳房針孔深處切面組織未見出血，亦未見注入的脂肪顆粒。雙側(cè)大腿后側(cè)均可見一處針孔，針孔可見血液滲出，針孔周圍均可見大面積皮下出血。右側(cè)背部、左側(cè)前臂、右側(cè)上臂、雙側(cè)手背見皮下出血。其他未見明顯異常。

尸體解剖：頭皮、顱骨、腦膜、腦實(shí)質(zhì)未見損傷。雙側(cè)扁桃體大小均為1.5cm×1.2cm×0.5cm。氣管及食管未見異常。雙側(cè)胸腔可見較多積液。右側(cè)胸膜局部粘連。雙肺表面可見散在點(diǎn)、片狀出血。心包腔見較多積液。心外膜可見散在出血點(diǎn)，局部區(qū)域心內(nèi)膜可見小出血點(diǎn)，其中竇房結(jié)、房室結(jié)區(qū)心外膜可見小片出血。左、右冠狀動(dòng)脈未見異常。腹腔可見較多積液。雙側(cè)腎上腺被膜可見小片出血，切面未見出血。胃黏膜可見細(xì)小出血點(diǎn)。大、小腸以及闌尾未見異常。肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、子宮及附件未見明顯異常。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：大腦、小腦、腦干、蛛網(wǎng)膜下隙血管周圍見少許漏出的紅細(xì)胞；大腦、小腦、腦干神經(jīng)元呈急性缺血、缺氧性改變，未見明顯梗死灶或軟化灶，腦小血管內(nèi)未見明顯的脂肪空泡顆粒。心外膜部分區(qū)域見少許紅細(xì)胞，心內(nèi)膜部分區(qū)域見大量紅細(xì)胞，心肌間質(zhì)部分區(qū)域見較多紅細(xì)胞，冠狀動(dòng)脈管腔未見狹窄，竇房結(jié)、房室結(jié)未見出血、炎癥。扁桃體淋巴濾泡增生、擴(kuò)大，見較多淋巴細(xì)胞以及少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。喉頭、咽喉、氣管黏膜均見較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。雙側(cè)肺動(dòng)脈各細(xì)小分支均可見大量空泡顆粒，蘇丹Ⅲ染色證實(shí)為脂肪顆粒（圖1A～B）；部分肺泡腔見大量自溶的紅細(xì)胞，部分肺泡腔見大量水腫液，邊緣肺泡呈氣腫改變，肺間質(zhì)血管擴(kuò)張、淤血，可見少量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；部分區(qū)域肺組織呈出血性梗死的病理學(xué)改變（圖1C）；局部肺膜增厚，見較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局部區(qū)域可見較多紅細(xì)胞。部分肝細(xì)胞脂肪變性或水樣變性。子宮頸可見較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴子宮頸腺囊腫形成。左側(cè)乳房針孔附近小靜脈破裂、出血，可見大量的游離脂肪顆粒以及紅細(xì)胞（圖1D）；右側(cè)乳房針孔附近小靜脈可見破裂，周圍可見紅細(xì)胞，未見脂肪空泡顆粒。肝、脾、腎、胰、胃、腸、甲狀腺等其他器官淤血、自溶。

圖1 肺組織病理學(xué)檢驗(yàn)所見Fig.1 Histopathological examination of the lung

毒（藥）物檢驗(yàn)：虢某心血、胃內(nèi)容物未檢出乙醇、常規(guī)毒品、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥。

1.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

（1）雙側(cè)肺動(dòng)脈及其分支脂肪栓塞，局部肺梗死。（2）大腿脂肪移植乳房術(shù)后改變：左側(cè)乳房?jī)?nèi)注射脂肪顆粒伴局部出血，脂肪抽吸并局部出血。（3）全身多處皮下出血。（4）慢性上呼吸道感染：慢性增生性扁桃體炎，慢性咽喉炎，慢性支氣管黏膜炎，右側(cè)陳舊性胸膜炎。（5）慢性子宮頸炎伴輕度糜爛。（6）腎上腺、胰、胃腸黏膜腺體等組織器官自溶。（7）腦、心、肺、肝、脾、腎、甲狀腺等多器官淤血。

1.4 鑒定意見

虢某符合乳房注射自體脂肪顆粒致急性肺動(dòng)脈及其分支脂肪栓塞，終致急性呼吸功能障礙而死亡。

2 討 論

脂肪栓塞是指循環(huán)血流中出現(xiàn)脂肪滴栓塞小血管的現(xiàn)象，分為創(chuàng)傷性脂肪栓塞和非創(chuàng)傷性脂肪栓塞。非創(chuàng)傷性脂肪栓塞較少見，多見于糖尿病、酗酒和慢性胰腺炎血脂過高或精神受激烈刺激等[1]；創(chuàng)傷性脂肪栓塞比較常見，主要見于長(zhǎng)骨骨折、擠壓綜合征、大面積燒傷等，這些損傷可導(dǎo)致脂肪細(xì)胞破裂并釋出脂滴，由破裂的血竇或靜脈進(jìn)入血液循環(huán)而引起[2]。臨床上整形手術(shù)中的抽脂手術(shù)、脂肪移植手術(shù)以及體外循環(huán)術(shù)、關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)、靜脈脂質(zhì)輸入、長(zhǎng)期激素治療等可以引起醫(yī)源性創(chuàng)傷性脂肪栓塞[3]。脂肪栓塞的后果取決于脂肪滴的大小和量，少量脂肪滴入血，可被巨噬細(xì)胞吞噬吸收，或由血中脂肪酶分解清除，無不良后果；若大量脂肪滴（9～20 g）短期內(nèi)進(jìn)入肺循環(huán)，使75%的肺循環(huán)面積受阻時(shí)，可引起肺脂肪栓塞導(dǎo)致猝死[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為：脂肪栓子進(jìn)入肺內(nèi)小動(dòng)脈以及毛細(xì)血管網(wǎng)使肺內(nèi)血液循環(huán)受阻，引起心源性休克或急性右心心力衰竭，脂肪栓子還可影響肺與血液之間的氣體交換，引起急性呼吸衰竭，或因迷走神經(jīng)受刺激后，引起肺血管及冠狀血管反射性痙攣，導(dǎo)致肺循環(huán)血流受阻，同時(shí)脂肪酸可導(dǎo)致血管壁的通透性增加，液體滲入肺泡腔，肺泡內(nèi)水腫液壓迫肺泡壁毛細(xì)血管，使肺循環(huán)血量進(jìn)一步減少，最終導(dǎo)致窒息和急性右心心力衰竭。

FES是指直徑為10～40μm的脂肪顆粒通過血液運(yùn)行阻塞血管、器官和組織引起的一系列臨床癥狀[5]，致死率達(dá)10%[6]。脂肪栓子從靜脈入右心，再到達(dá)肺，直徑大于20μm的脂滴栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈或毛細(xì)血管的栓塞，引起肺脂肪栓塞，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等；直徑小于20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈至左心達(dá)體循環(huán)的分支，引起全身多器官血管栓塞[7]。從脂滴釋出的游離脂肪酸還會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)特征性的皮下出血，形成皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑[7]。呼吸困難、意識(shí)障礙和皮下出血構(gòu)成了FES三聯(lián)征[6]。FES分為暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群亞臨床型）3種類型。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、肺腦兼有型，以純肺型最多見，肺腦兼有型次之，純腦型最少見，同時(shí)存在FES三聯(lián)征的病例只占0.5%～2.0%[8]。FES機(jī)制可能是脂肪滴釋放出游離脂酸導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、功能障礙，血小板和凝血因子被激活，凝血因子被消耗，血小板聚集在血管壁上引起脈管炎，最后可引起微循環(huán)阻塞、血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血和出血傾向等[9]。

本案例中，尸體解剖未見死者燒傷、凍傷、電擊傷及致命性機(jī)械性損傷特征，不支持高低溫、電擊以及機(jī)械性損傷死亡?？?、鼻無損傷，頸部未見扼、勒痕及明顯損傷，不支持捂壓口、鼻或扼、勒頸等機(jī)械性窒息方式致死。未檢見過敏的病理學(xué)特征，不支持過敏性休克致死。未檢見致死性自然疾病的病理學(xué)特征，可排除因?yàn)楸旧淼淖匀患膊《鴮?dǎo)致其死亡。死者未見常見毒（藥）物中毒的病理學(xué)特征，其心血、胃內(nèi)容物的毒（藥）物檢驗(yàn)結(jié)果為陰性，不支持中毒死亡。本案隆胸手術(shù)屬于抽脂后進(jìn)行脂肪移植的整形手術(shù)，組織病理學(xué)檢驗(yàn)（HE以及蘇丹Ⅲ染色）發(fā)現(xiàn)虢某雙側(cè)肺動(dòng)脈及其分支可見大量的脂肪空泡顆粒。虢某左側(cè)乳房針孔附近可見大量注射進(jìn)入的游離脂肪顆粒，同時(shí)存在小靜脈破裂、出血，游離的脂肪顆粒經(jīng)局部破裂的小靜脈可進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)下腔靜脈回流到右心，循環(huán)至雙側(cè)肺動(dòng)脈及其分支內(nèi)，引起雙肺急性缺血缺氧、局部肺梗死，終致急性呼吸功能障礙。死者腦血管未見明顯的脂肪栓塞，屬于純肺型FES，具有呼吸困難、皮下出血二聯(lián)征。

抽脂、注脂引起FES死亡的案例無論在臨床實(shí)踐還是在法醫(yī)病理學(xué)實(shí)踐中均具有重要的借鑒意義。法醫(yī)師作出準(zhǔn)確脂肪栓塞死亡鑒定的前提是全面了解患者案情、病史以及系統(tǒng)進(jìn)行尸體解剖，尤其需要對(duì)肺、腦血管進(jìn)行系統(tǒng)全面的病理學(xué)檢查及脂肪特殊染色檢查。