劉琦亞 崔海蘭

（1 北京昌平區(qū)沙河醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102206；2 北京昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 102200）

慢性心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)及功能異常導(dǎo)致心臟充盈及射血功能障礙所引發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征。隨著人口老齡化及現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，慢性心力衰竭發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。西醫(yī)治療雖可快速控制癥狀，但隨之而來(lái)的問(wèn)題也逐漸顯露，如洋地黃不良反應(yīng)，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，利尿劑的耐藥性及再住院率及病死率較高等，均給當(dāng)前治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，中醫(yī)在慢性心力衰竭治療方面不僅可改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，還具有安全性高、復(fù)發(fā)率及再住院率低等特點(diǎn)，凸顯了中醫(yī)整體調(diào)節(jié)、標(biāo)本兼顧以及雙向調(diào)控的優(yōu)勢(shì)[2]。本文旨在研究益氣瀉肺湯用于治療慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年11月至2019年4月于我院住院的72例氣虛血瘀水停證的慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照各36例。觀察組女性與男性比值為19∶17，年齡48～76歲，平均值（62.0±1.5）歲。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)患者共計(jì)有11例，Ⅲ級(jí)患者共計(jì)有25例；對(duì)照組女性與男性比值為20∶16，年齡50～79歲，平均值為（64.5±1.2）歲。心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)患者共計(jì)有10例，Ⅲ級(jí)患者共計(jì)有26例。兩組患者基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]。①既往有冠心病史；②伴有胸悶氣短、尿少、乏力、雙下肢水腫等癥狀；③兩肺下部有濕性啰音，心臟雜音，心率增快，頸靜脈怒張。④心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)不超過(guò)40%。心功能分級(jí)依據(jù)1994年美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）制定的標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]，氣虛血瘀水停證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：①心悸氣喘；②胸脅疼痛；③頸部青筋暴露或脅下痞塊；④尿少水腫；次癥：①神?？却?；②煩躁出汗；③面色晦暗；④口唇青紫。其中主癥≥3項(xiàng)，合并次癥≥2項(xiàng)；同時(shí)輔助參照如下癥狀：舌質(zhì)紫暗，或伴有瘀點(diǎn)及瘀斑；舌苔白膩；脈細(xì)促或結(jié)代。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡48～80歲；②符合上述中西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④符合中醫(yī)氣虛血瘀水停證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于肝腎功能衰竭導(dǎo)致急性心力衰竭；②急性心肌梗死；③伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫；④有嚴(yán)重肝腎功能損傷或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病；⑤心源性休克、嚴(yán)重心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

1.3 方法：對(duì)照組患者僅接受常規(guī)西藥治療方案，根據(jù)患者既往服藥史以及藥物耐受性，選擇ACEI/ARB類藥物（福辛普利鈉5～15 mg、氯沙坦鉀25～50 mg、纈沙坦40～120 mg）、β-受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾片12.5～50 mg）、利尿劑（呋塞米20～80mg、螺內(nèi)酯20～40 mg）及強(qiáng)心劑（地高辛0.125～0.25 mg）治療。觀察組患者在使用西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)予益氣瀉肺湯加減治療，方劑組成：黃芪30 g、黨參15 g、葶藶子15 g、桑白皮12 g、紫蘇10 g、茯苓30 g、澤蘭15 g、桂枝10 g、干姜6 g、杏仁10 g、丹參20 g、紅花10 g。兩組患者均接受為期2周的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能療效評(píng)價(jià)評(píng)定。顯效：胸悶氣短、心悸乏力、水腫等癥狀（以下簡(jiǎn)稱癥狀）改善明顯，心功能分級(jí)提高2個(gè)級(jí)別以上；有效：癥狀部分改善，心功能分級(jí)提高1個(gè)級(jí)別而不足2個(gè)級(jí)別；無(wú)效：癥狀未改善，心功能分級(jí)不足1個(gè)級(jí)別。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]于治療前后對(duì)氣虛血瘀水停證型的心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)分。采用Lee氏計(jì)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分[7]，顯效：治療后心力衰竭主癥明顯改善，證候積分減少70.0%以上；有效：治療后證候積分減少在30.0%～70.0%；無(wú)效：證候積分減少不超過(guò)30.0%。

1.4.3 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：由專業(yè)超聲科醫(yī)師檢測(cè)，根據(jù)彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果記錄兩組患者在治療前后的LVEF，LVEF用來(lái)反映左心室的收縮功能。

1.4.4 血清氨基末端B型尿鈉肽前體水平（NT-Pro BNP）：評(píng)價(jià)慢性心力衰竭程度的靈敏指標(biāo)之一，有助于心力衰竭確診及預(yù)后判斷，其數(shù)值越高說(shuō)明心功能越差。

1.4.5 明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量（MLHF-Q）：治療前及治療2周后，采用MLHF-Q問(wèn)卷[8]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，共21個(gè)問(wèn)題，分值為0～5分，滿分105分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者生活質(zhì)量越差。

1.4.6 6 min步行試驗(yàn)（6MWT）：患者在長(zhǎng)30 m的走廊內(nèi)盡可能快地往返行走，計(jì)算6 min步行距離[9-10]。在治療前后采用6MWT評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐量，行走距離越長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)耐力越好。

1.4.7 安全性指標(biāo)：采集治療前后兩組患者血、尿、便常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)，觀察并記錄治療過(guò)程中的所有不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）形式表示，行卡方檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療2周后，觀察組總有效率91.67%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況比較：治療前，兩組LVEF、中醫(yī)癥候積分、NT-Pro BNP無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療2周后，兩組LVEF、中醫(yī)癥狀積分、NT-Pro BNP均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量改善情況比較，見(jiàn)表3。

2.4 安全性評(píng)價(jià)：治療前后兩組血、尿、便常規(guī)及肝腎功能均未發(fā)現(xiàn)異常。

表1 兩組患者治療前后心功能分級(jí)總有效率比較[n（%）]

表2 兩組患者接受治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者接受治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05

表3 兩組治療前后6MWT及MLHF-Q比較（）

表3 兩組治療前后6MWT及MLHF-Q比較（）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05

3 討論

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)中“氣虛、血瘀、水?！狈懂牎，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、水飲、痰飲為主；病位主要在心，與肺、脾、腎關(guān)系密切。益氣瀉肺湯為我國(guó)國(guó)醫(yī)大師郭維琴教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，在我院常用于治療氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者。本研究結(jié)果顯示，西醫(yī)治療聯(lián)合益氣瀉肺湯治療慢性心力衰竭，可明顯提高臨床有效率，同時(shí)顯著改善患者的LVEF及中醫(yī)證候積分。NT-Pro BNP作為診斷、評(píng)估心力衰竭的有效指標(biāo)，能夠特異、敏感地反映心室紊亂程度[11-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療觀察組NT-Pro BNP水平顯著低于對(duì)照組，提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益氣瀉肺湯，可更好地改善心室重構(gòu)，降低心臟負(fù)荷，有助于提高臨床療效。

慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療主要注重控制癥狀和降低病死率方面，而中醫(yī)治療則更注重提高患者生活質(zhì)量，改善患者不適癥狀，降低復(fù)發(fā)率和減少不良反應(yīng)等方面。本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組患者在中藥治療后6 min步行試驗(yàn)及MLHF-Q評(píng)分方面均明顯優(yōu)于單純西藥治療組，提示加用益氣瀉肺湯治療在改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示[16-19]，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合益氣瀉肺湯加減治療，可明顯改善患者心功能，提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

益氣瀉肺湯由12味中藥構(gòu)成，其中黃芪性溫味甘，可補(bǔ)中固元、健脾利水，黨參補(bǔ)益心肺之氣，共為君藥；丹參、紅花化瘀利水、祛瘀生新，共為臣藥；輔以葶藶子瀉肺滌痰、通調(diào)水道；杏仁止咳化痰，桑白皮瀉肺平喘、利水消腫；紫蘇理氣寬胸、潤(rùn)肺降氣；澤蘭活血化瘀、行水消腫；茯苓、車前子利水化痰，共為佐藥；桂枝溫肺化飲，干姜溫陽(yáng)通脈，共為使藥；諸藥合奏益氣固表、利水消腫之效，是針對(duì)氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭的有效方劑。

綜上所述，慢性心力衰竭患者在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣瀉肺湯進(jìn)行治療，可有效改善心功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。但由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，使用中藥前未考慮洗脫期問(wèn)題，因此需在今后進(jìn)一步研究探討。