馮閃閃，孫朝軍，石學(xué)敏

原發(fā)性高血壓不僅是慢性心腦血管疾病，也是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)伴有心、腦、腎等器官功能性或器質(zhì)性損害，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平及生活方式改變，高血壓患病率持續(xù)上升，導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率也不斷增加，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)2017年《柳葉刀》發(fā)表的有關(guān)我國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀結(jié)果可知，我國(guó)高血壓發(fā)病率、知曉率、治療率、控制率分別為37.2%、36.0%、22.9%、5.7%[1]，提示目前我國(guó)高血壓管理成效和控制率較低下。目前除治療方式單一，對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)也局限，中醫(yī)藥調(diào)控血壓具有潛力和優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)藥對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不斷深入，高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇，但從關(guān)系上看，中醫(yī)不同病證表現(xiàn)是西醫(yī)高血壓病的不同方面，因此，中醫(yī)對(duì)本病認(rèn)識(shí)較分散。本研究通過(guò)對(duì)原發(fā)性高血壓合并腦卒中病人中醫(yī)證型及其與高血壓發(fā)病的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期為高血壓病的中醫(yī)辨證及臨床研究提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月—2018年10月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部及針灸特需住院病人304例，其中男188例，女116例；年齡36～80(64.84±9.85)歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家衛(wèi)生部制定的《高血壓防治指南(2010版)》[2]；腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年人民衛(wèi)生出版社出版的《中國(guó)腦血管病防治指南》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒布的2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及2017版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5](中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行辨證，分為肝陽(yáng)上亢型、痰濕壅盛型、氣虛血瘀型、肝腎陰虛型。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的高血壓合并腦卒中病人；年齡35～80歲；病歷資料完善者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<35歲或>80歲；繼發(fā)性高血壓病人；合并嚴(yán)重心臟病、重度心功能不全、嚴(yán)重心律失常等；合并嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、免疫疾病、惡性腫瘤；合并癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；妊娠及哺乳期；病歷資料不全者。

1.3 研究方法 采用臨床病例調(diào)查方法進(jìn)行回顧性分析。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院病歷資料進(jìn)行篩查并整理，填寫(xiě)病例調(diào)查表，表格內(nèi)容包括姓名、登記號(hào)、性別、年齡、高血壓病程、疾病診斷、既往病史、個(gè)人史、入院時(shí)血壓、中醫(yī)證候分型、相關(guān)指標(biāo)等。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓合并腦卒中各中醫(yī)證型分布及一般資料比較 304例病人各中醫(yī)證型分布情況為：肝腎陰虛型最多為173例(56.9%)，肝腎陰虛型、氣虛血瘀型與其他各型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中男188例(61.8%)，女116例(38.2%)，均以肝腎陰虛型所占比例最大，但性別分布各中醫(yī)證型組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣虛血瘀型年齡最大，氣虛血瘀型和肝腎陰虛型年齡均高于痰濕壅盛型和肝陽(yáng)上亢型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中各年齡段分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，35～50歲證型分布為肝腎陰虛型>肝陽(yáng)上亢型>氣虛血瘀型>痰濕壅盛型，51～70歲證型分布為肝腎陰虛型>氣虛血瘀型>肝陽(yáng)上亢型>痰濕壅盛型，71～80歲證型分布為肝腎陰虛型>氣虛血瘀型>肝陽(yáng)上亢型>痰濕壅盛型。各中醫(yī)證型病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 高血壓合并腦卒中病人中醫(yī)證型分布及一般資料比較 (n=304)

2.2 各中醫(yī)證型高血壓分級(jí)比較 各級(jí)均以肝腎陰虛型所占比例最大，各中醫(yī)證型高血壓分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各中醫(yī)證型高血壓分級(jí)比較 單位：例(%)

2.3 各中醫(yī)證型危險(xiǎn)因素比較 高血壓合并腦卒中病人各中醫(yī)證型吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以肝腎陰虛型多見(jiàn)。詳見(jiàn)表3。

表3 各中醫(yī)證型危險(xiǎn)因素比較 單位：例(%)

2.4 各中醫(yī)證型臨床指標(biāo)比較

2.4.1 各中醫(yī)證型血糖、血脂比較 各中醫(yī)證型血糖均升高，空腹血糖(FPG)各型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝腎陰虛型升高最明顯，肝腎陰虛型與肝陽(yáng)上亢型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；糖化血紅蛋白(HbA1c)以氣虛血瘀型最高，但各中醫(yī)證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝陽(yáng)上亢型總膽固醇(TC)高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各中醫(yī)證型三酰甘油(TG)比較，肝陽(yáng)上亢型最高，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。痰濕壅盛型高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低最明顯，但各型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各中醫(yī)證型組間低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝陽(yáng)上亢型均高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 各中醫(yī)證型FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較 (±s)

2.4.2 各中醫(yī)證型同型半胱氨酸(Hcy)、尿素(UREA)、肌酐(CREA)及尿酸(UA)比較 肝腎陰虛型Hcy高于其他各型，但各型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；氣虛血瘀型UREA最高，但各型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各中醫(yī)證型CREA以肝腎陰虛型最高，各型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；痰濕壅盛型UA升高最明顯，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 各中醫(yī)證型Hcy、UREA、CREA及UA比較 (±s)

3 討 論

高血壓是我國(guó)腦卒中和冠狀動(dòng)脈性心臟病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素，腦卒中是高血壓的主要并發(fā)癥。我國(guó)是腦卒中高發(fā)地區(qū)，目前高血壓患病率不斷增高，知曉率、治療率和控制率均較低，這與對(duì)疾病危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)局限有關(guān)[2]。高血壓是慢性血管性疾病，由于對(duì)本病危險(xiǎn)意識(shí)低下，未形成足夠重視，導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。高血壓在中醫(yī)典籍無(wú)明確記載對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于“頭痛”“頭風(fēng)”“眩暈”等范疇，但中醫(yī)辨證是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的根本法則，從辨證論治角度認(rèn)識(shí)高血壓，為中醫(yī)認(rèn)識(shí)高血壓提供全面且符合中醫(yī)思維的客觀依據(jù)。本研究結(jié)合高血壓常見(jiàn)的并發(fā)癥腦卒中，從不同中醫(yī)證型分析高血壓合并腦卒中病人危險(xiǎn)因素、臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不同證型發(fā)病因素及臨床指標(biāo)的相關(guān)性與區(qū)別。

本研究將高血壓合并腦卒中病人分為肝陽(yáng)上亢型、痰濕壅盛型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型，通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型所占比例最大(56.9%)，與其他各型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別分布男性多于女性，男女均以肝腎陰虛型所占比例最大，各中醫(yī)證型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡和各年齡段分布中醫(yī)證型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，氣虛血瘀型年齡最大，氣虛血瘀型和肝腎陰虛型年齡均高于痰濕壅盛和肝陽(yáng)上亢型，肝腎陰虛型各年齡段分布較其他型比例大。病程以肝陽(yáng)上亢型最長(zhǎng)，各中醫(yī)證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從證型分布，虛證多于實(shí)證，說(shuō)明高血壓合并腦卒中病人以虛證多見(jiàn)，高血壓為慢性心腦血管疾病，不僅對(duì)血管存在慢性損傷，同時(shí)引起靶器官及全身慢性損傷及消耗，長(zhǎng)期服藥及治療對(duì)病人正氣也是一種慢性消耗，故本研究發(fā)現(xiàn)虛證居多。性別證型分布均以肝腎陰虛型多見(jiàn)，高血壓病是一種“生活方式病”[2]，現(xiàn)代快節(jié)奏、超負(fù)荷生活結(jié)構(gòu)下，大多數(shù)人經(jīng)受精神和身體雙重壓力，生活不規(guī)律，高鹽、高糖、高熱量飲食，長(zhǎng)期不良生活方式造成陰精耗損，形成陰虛體質(zhì)，陰虛則易風(fēng)動(dòng)，引發(fā)高血壓，故而高血壓人群應(yīng)重視改善生活方式，調(diào)節(jié)自身精神和身體壓力，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意預(yù)防并發(fā)癥，為血壓正常人群提供警示性建議。年齡分段證型分布，肝腎陰虛型、氣虛血瘀型中老年分布比例較大，也是虛證多于實(shí)證，人到中年以后，身體陽(yáng)氣逐漸衰退，陰精耗損，陰陽(yáng)兩虛，存在高血壓病易并發(fā)腦卒中等其他心腦血管疾病，中年后血管彈性下降，脆性增加，高血壓不易控制，因此高血壓管理上，應(yīng)著重加大對(duì)老年病人的血壓管理力度，重視其變化和波動(dòng)幅度，定期按時(shí)監(jiān)測(cè)家庭血壓，并按血壓波動(dòng)情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)原因，針對(duì)性調(diào)整血壓。各中醫(yī)證型中肝陽(yáng)上亢型病程最長(zhǎng)，高血壓病初期多見(jiàn)肝陽(yáng)上亢型，后期以陰虛陽(yáng)亢型多見(jiàn)，病程與肝陽(yáng)上亢型關(guān)系密切。高血壓分級(jí)1級(jí)所占比例最大，各級(jí)高血壓中肝腎陰虛型和氣虛血瘀型所占比例較大，虛證多于實(shí)證，說(shuō)明高血壓分級(jí)與虛實(shí)存在相關(guān)，高血壓認(rèn)識(shí)和治療中，應(yīng)重視本虛，看到實(shí)證同時(shí)注意虛證，注意補(bǔ)虛。

吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病等均是高血壓合并腦卒中的危險(xiǎn)因素，本研究中吸煙、飲酒、家族史、糖尿病史不同證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肝腎陰虛型吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病史均較其他各型比例大，可見(jiàn)不同危險(xiǎn)因素對(duì)高血壓形成肝腎陰虛型有較大影響，長(zhǎng)期吸煙、飲酒均對(duì)血管產(chǎn)生不良作用，引起血壓升高[2]。糖尿病和高血壓均是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且糖尿病和高血壓相互作為危險(xiǎn)因素存在，高血壓各中醫(yī)證型中有糖尿病史病人以肝腎陰虛型比例最大，糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，陰虛為本，陰虛則陽(yáng)無(wú)以守，肝陽(yáng)上亢則血壓易升高，對(duì)本病造成不利影響。

本研究各中醫(yī)證型FPG比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝腎陰虛型FPG升高最明顯，肝腎陰虛型與肝陽(yáng)上亢型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；氣虛血瘀型HbA1c最高，但各中醫(yī)證型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FPG升高，多由津液損傷，陰精虛損，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”，肝腎陰虛則無(wú)以制，肝陽(yáng)上亢或肝火亢盛，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)火相煽，引發(fā)高血壓和腦卒中。高血壓病氣虛血瘀乃因虛致瘀，HbA1c升高說(shuō)明病人近期血糖控制差，高血糖病人血糖控制不良可能由于胰島素抵抗，有研究認(rèn)為高血壓與胰島素抵抗有關(guān)[6]，成為高血壓病人的不利因素。高血壓病人多存在脂代謝異常，血壓和血脂有一定生物學(xué)相關(guān)性[7]。本研究中肝陽(yáng)上亢型TC、TG、LDL-C均高于其他各型，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明高血壓病人肝陽(yáng)上亢型相對(duì)于其他證型血脂偏高，并發(fā)心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)增加，在中藥針刺治療中酌情使用平肝潛陽(yáng)或滋陰潛陽(yáng)之法平逆肝陽(yáng)，可能起到降脂療效。痰濕壅盛型HDL-C降低最明顯，說(shuō)明痰濕壅盛型血脂升高可能性更大，化痰濕可改善病人體質(zhì)，減少高脂血癥發(fā)生，為進(jìn)一步預(yù)防或調(diào)控血壓提供有利條件。近年來(lái)，相關(guān)研究表明Hcy成為高血壓另一危險(xiǎn)因素，Hcy升高導(dǎo)致的高血壓稱為H型高血壓，說(shuō)明Hcy與高血壓密切相關(guān)。本研究中，肝腎陰虛型Hcy高于其他各型，說(shuō)明肝腎陰虛型可能缺乏葉酸等成分，營(yíng)養(yǎng)因素可作為陰精組成，治療時(shí)注重補(bǔ)充葉酸或養(yǎng)陰滋陰以控制血壓。長(zhǎng)期高血壓對(duì)血管或靶器官造成損傷，腦卒中是高血壓造成腦損傷的臨床表現(xiàn)之一，本研究中腎功能指標(biāo)變化顯示，UREA以氣虛血瘀型最高，CREA以肝腎陰虛型升高最明顯，痰濕壅盛型UA升高最明顯，與肝腎陰虛型、氣虛血瘀型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明各中醫(yī)證型均存在不同程度的腎損傷，治療高血壓同時(shí)注重靶器官保護(hù)，積極調(diào)控血壓對(duì)減少或預(yù)防靶器官損傷和降低并發(fā)心腦血管病發(fā)生有重要意義。

綜上所述，在臨床中防治高血壓應(yīng)重視中醫(yī)辨證，立足于不同證型辨證論治，從而提高準(zhǔn)確度和療效，中醫(yī)防治高血壓存在優(yōu)勢(shì)，應(yīng)結(jié)合辨證應(yīng)用針?biāo)帲赃_(dá)更佳療效。由于本研究樣本量有限，今后應(yīng)增加樣本量，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化要求，為中醫(yī)防治高血壓提供確切精準(zhǔn)的臨床客觀依據(jù)。