劉鳳香 陳凱玲 徐新毅

【摘要】慢性阻塞性肺疾病具有較高的發(fā)病率、致死率、致殘率，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中將其歸屬于“肺脹”、“喘證”等病證的范疇。文中提出陽(yáng)氣虛是肺脹的內(nèi)在因素，并貫穿其始終，且肺、脾、腎陽(yáng)虛是主要因素，應(yīng)用“溫陽(yáng)益氣”法治療取得一定療效，希望對(duì)臨床治療提供幫助。

【關(guān)鍵詞】肺脹;慢性阻塞性肺疾病;溫陽(yáng)益氣

【中圖分類號(hào)】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.15..02

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺是一種進(jìn)行性肺疾病，其特征是不完全可逆氣流受限，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率很高，目前已經(jīng)成為全球第三大致死性疾病，不僅影響患者的身心健康、縮短壽命，且給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)的常規(guī)治療主要是抗感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑等治療，但患者的住院率、死亡率仍是持續(xù)不下。中醫(yī)治療對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、提高免疫力、延緩疾病的進(jìn)一步發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。肺脹是由于多種肺系疾病反復(fù)發(fā)作，久則肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn);肺虛日久及腎，致腎氣衰憊;肺與心相通，肺虛治節(jié)失職，損及心陽(yáng)，心陽(yáng)根于命門真火;可見，陽(yáng)氣虛衰是肺脹發(fā)展到后期的關(guān)鍵[1]。

1 歷代醫(yī)家對(duì)陽(yáng)氣的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陽(yáng)氣者，如天與日……是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！北揪渲惺怯萌∠蟊阮惖姆椒ㄟM(jìn)行解釋，生動(dòng)地說(shuō)明了陽(yáng)氣在人體中的至關(guān)重要性。一旦陽(yáng)氣失常的話，生命活力不能彰顯，壽命就會(huì)縮短。其生理功能一則氣化溫養(yǎng)，二則衛(wèi)外御邪?！端貑?wèn)·生氣通天論》記載：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精?！薄秱|(zhì)難第七篇》記載：“其及既病，則首重陽(yáng)用，陽(yáng)衰一分，則病進(jìn)一分”。總之，陽(yáng)氣是我們生命活力的根本。

2 五臟陽(yáng)氣與肺脹的關(guān)系

2.1 肺陽(yáng)虛

肺陽(yáng)虛，是肺氣中溫煦、宣發(fā)、推動(dòng)、興奮等作用功能減弱的部分?！端貑?wèn) 咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳?！边@闡述了肺寒引起肺氣不宣，導(dǎo)致肺咳。又有丁毅《醫(yī)方集宜》言：“表不解心下有水氣……靜曰形寒飲冷則傷肺，宜用小青龍湯汗而法之。王玲[2]進(jìn)一步探討了肺陽(yáng)虛證的實(shí)質(zhì)，闡明了肺陽(yáng)虛在肺脹發(fā)生中的作用機(jī)制，為中醫(yī)藥臨床治療肺脹提供了客觀依據(jù)。董翔[3]觀察了50例copd合并肺陽(yáng)虛患者，得出結(jié)論：肺陽(yáng)虛可以引起限制性通氣功能、換氣功能障礙，進(jìn)而加重缺氧和二氧化碳潴留。脾胃是先天之本，所以肺陽(yáng)虛是慢阻肺的內(nèi)在因素。

2.2 腎陽(yáng)虛

腎陽(yáng)虛，《類證治裁·喘證》指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！狈文I金水相生，肺傷及腎，則致腎陽(yáng)虛衰。表現(xiàn)為喘促氣急、呼多吸少、動(dòng)則喘甚、夜重日輕，畏寒肢冷等癥。腎陽(yáng)為人生陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虛，氣化失司，水液傳輸及代謝失常，停滯于內(nèi)而為水濕痰濁，進(jìn)一步加重肺脹的病程。周東花[4]指出補(bǔ)腎納氣顆粒聯(lián)合西藥治療能有效改善慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期Ⅲ級(jí)的腎陽(yáng)虛型患者咳、痰、氣短等癥狀，改善呼吸困難，提高生活質(zhì)量。穆穎[5]指出咳喘六味合劑可提高重度慢性阻塞性肺疾病腎陽(yáng)虛證的臨床療效并改善患者肺功能及生活質(zhì)量。

2.3 脾陽(yáng)虛

脾陽(yáng)虛，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“脾胃俱虛，納化皆難，云氣斯弱，百邪易侵”?！端貑?wèn)·厥論》言：“脾主為胃行其津液”。脾具有運(yùn)化功能，因此為生痰之源，肺主宣發(fā)與肅降，故為貯痰之器?！夺t(yī)門法律》指出：“呼出心肺主之……故惟脾胃主中焦，為呼吸之總持”?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴吩唬骸捌⑼羶?nèi)虛，土不勝水，致痰涎上涌，地氣不升，天氣不降而為咳，咳必兼喘，此咳之屬于脾也”。脾陽(yáng)虛，導(dǎo)致痰飲內(nèi)停，加重肺脹病情反復(fù)發(fā)生。

2.4 心陽(yáng)虛

心陽(yáng)虛，《素問(wèn) 陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“心之合脈也”，心脈上通于肺，肺朝百脈，肺氣能推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的正常運(yùn)行。心陽(yáng)虛衰使心動(dòng)力減弱，導(dǎo)致痰濁血瘀，使血流不暢通，血瘀于肺，加重肺氣充血。

2.5 肝陽(yáng)虛

肝陽(yáng)虛，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬(wàn)物以榮……此春氣之應(yīng)，養(yǎng)生之道也。逆則傷肝，夏為寒變，奉長(zhǎng)者少”。肝與春氣相應(yīng)，春氣生發(fā)本在于陽(yáng)氣，這從四季的變化反映了陽(yáng)氣在人正常生理活動(dòng)中的作用。肝臟為陽(yáng)氣始生之臟，若肝陽(yáng)虛衰，則會(huì)影響肝的主疏泄、藏血等功能，水飲、瘀血停滯于體內(nèi)，加重肺脹的發(fā)生。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之極”，陽(yáng)虛，都是氣虛的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。而肺脹的發(fā)生，離不開五臟陽(yáng)氣的虛衰，但最關(guān)鍵在于肺腎脾陽(yáng)氣虛[6]。

3 病案舉隅

劉某某，男，50歲，于2018年12月15日因“咳嗽、咯痰10年，氣促3年，再發(fā)加重3天”就診于呼吸科門診?；颊?0年受涼后感咳嗽、咯痰，遂就診于“貴州省人民醫(yī)院”完善肺功能、胸片等檢查，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，經(jīng)抗感染、化痰、止咳、平喘等治療后好轉(zhuǎn)出院。之后受涼及天氣變化后，多次就診于“貴州省人民醫(yī)院”住院治療。2018年12月15日是患者于“貴州省人民醫(yī)院”出院的第三天?？滔掳Y見：

一診：輪椅推入，稍動(dòng)即感喘息、氣促，偶感胸悶，咳嗽，咳時(shí)牽引脅肋疼痛，夜間咳甚，咯黃色黏痰，痰難咯，大汗淋漓，汗粘，汗出身冷，四肢冰涼，面青唇紫，納可眠差，二便尚可，舌淡紫，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：神清，精神欠佳，唇甲紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸頻率25次/分，雙肺呼吸音稍低，可聞及哮鳴音，未聞及濕性啰音。中醫(yī)診斷：肺脹肺腎陽(yáng)氣虛衰，治法：溫陽(yáng)益氣，止咳化痰平喘。中藥配方顆粒方藥如下：制附子（黑順片）25 g，黃芪（生）60 g，桂枝18 g，麻黃12 g，白芍20 g，干姜12 g，大棗12 g，法半夏15 g，丹參20 g，射干12 g，細(xì)辛12 g，降香12 g，五味子（醋）12 g，訶子12 g，葶藶子12 g，厚樸（姜）12 g，苦杏仁（炒）18 g，炙甘草12 g，中藥7付，水沖服，每天一劑，分三次服。

二診（2018年12月22日）：服用上方后，患者喘促、汗出、咳嗽稍前緩解，可自行穿衣、洗臉等活動(dòng)可感喘促;無(wú)胸悶;仍大汗出、咳嗽，舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：一診方中加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g，制附子（黑順片）加量至30 g，中藥12付，水沖服，每天一劑，分三次服。

三診（2019年01月02日）：患者喘促稍前明顯緩解，彎腰時(shí)、行走300米可感氣喘;咳嗽明顯減輕，咳時(shí)未牽脅肋疼痛;汗出明顯改善，現(xiàn)未大汗淋漓，活動(dòng)后，睡醒后汗出。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。處方：上次方中去訶子，加蛤蚧12 g，澤瀉24 g，中藥12付，水沖服，每天一劑，分三次服。

患者服用一個(gè)多月后，喘促明顯好轉(zhuǎn)，可緩慢地走上兩層樓梯;咳嗽較前明顯減輕，夜間只是凌晨五、六點(diǎn)咳嗽，白天時(shí)有咳嗽;汗出明顯較前減輕，現(xiàn)進(jìn)熱食、熱飲時(shí)汗出，睡醒后只是頭部、后背稍汗出;四肢稍溫?；颊呔瘛⑺?、飲食明顯改善。

按語(yǔ)：此方中大用溫陽(yáng)益氣之品。制附子（黑順片）補(bǔ)火助陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣;生黃芪補(bǔ)氣固表止汗;干姜以助陽(yáng);麻黃、細(xì)辛溫肺化飲;桂枝通陽(yáng)化氣;白芍?jǐn)筷幹购怪雇?五味子、訶子斂肺止咳;苦杏仁降氣止咳平喘;葶藶子瀉肺平喘;法半夏、厚樸燥濕化痰，厚樸還可行氣;降香化瘀，理氣止痛;射干消痰利咽;丹參活血痛經(jīng);大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神;炙甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。二診中鑒于患者仍大量汗出，故加煅龍骨、煅牡蠣加強(qiáng)斂汗之功，本質(zhì)是由于陽(yáng)氣虛衰，故附子加量以溫陽(yáng)之功。三診是患者咳嗽明顯減輕，去掉訶子，考慮為肺脹主要是陽(yáng)氣虛衰，以肺腎二臟為甚，加蛤蚧以補(bǔ)肺益腎，納氣定喘，并可助陽(yáng);澤瀉利水滲濕。現(xiàn)代附子研究表明有強(qiáng)心、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫等作用[6]。黃芪藥理有增強(qiáng)免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體耐缺氧及應(yīng)激功能、加強(qiáng)心肌收縮、抑制病毒、細(xì)菌等作用[7]。慢阻肺后期主要是肺脾腎陽(yáng)虛，并常常合并痰濁、水飲、血瘀，本方中在溫陽(yáng)益氣，止咳平喘的基礎(chǔ)上加上祛痰、化飲、活血之藥。經(jīng)過(guò)多方治療后，患者的生活質(zhì)量有了明顯的改善。

4 結(jié) 語(yǔ)

慢性阻塞性肺疾病是慢性反復(fù)發(fā)作且不可逆進(jìn)行性發(fā)展的疾病，由于長(zhǎng)期服用激素及反復(fù)住院治療，出現(xiàn)大多患者抗生素耐藥、激素依賴等，免疫力低下是疾病反復(fù)住院的原因，而后期生活質(zhì)量極差，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。面對(duì)西醫(yī)的副作用，可見只有中西醫(yī)結(jié)合可望是解決疾病的可走之路?！吨T病源候論·咳逆短氣候》言：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也”，《皇帝內(nèi)經(jīng)》道：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。洪廣洪教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫學(xué)術(shù)思想”，中醫(yī)是辯證論治，治病必求于本。慢性阻塞性肺疾病陽(yáng)氣虛衰是其本質(zhì)，主要在于肺、腎、脾。臨床上，治療上應(yīng)以“溫陽(yáng)益氣”為原則。

參考文獻(xiàn)

[1] 李 晗.益氣溫陽(yáng)法治療肺脹的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（9）：129-130.

[2] 王 玲.喘證和肺脹肺陽(yáng)虛證的臨床觀察與實(shí)驗(yàn)研究[D]湖北.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2003：1-22.

[3] 董 祥，任中代，王 鵬.慢性阻塞性肺疾病肺陽(yáng)虛證臨床客觀指標(biāo)的探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2005，27（9）：9-10.

[4] 周東花，方 芳，張菊紅，等.補(bǔ)腎納氣顆粒結(jié)合西藥治療腎陽(yáng)虛型慢性阻塞性肺疾病50例[J].中國(guó)民間療法，2019，27（2）：60-62.

[5] 穆 穎，王 偉，倪 偉.咳喘六味合劑對(duì)重度COPD腎陽(yáng)虛證患者肺功能和生活質(zhì)量的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（02）：37-39.

[6] 金鵬飛，李 瓊，梁曉麗，等.中藥附子的研究[J].西北藥學(xué)雜志.2017，32（2）：248-254.

[7] 李淑芳.中藥黃芪藥理作用研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，6（35）：73-75.

作者簡(jiǎn)介：劉鳳香（1992年-），女，貴州中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生;

主要研究方向：肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究

通訊作者：徐新毅（1972年-），女，副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師;

主要研究方向：肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治研究