席俊彥 肖 楊 萬圣潔 邱雨霞 湯銀娟 王建鈞

（1.湘南學院公共衛(wèi)生學院；2.湘南學院臨床學院；3.湘南學院基礎(chǔ)醫(yī)學院；4.湘南學院附屬醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

急性胰腺炎（AP）患者中70%～80%為輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP），呈自限性，預后良好；20%～30%發(fā)展為以胰腺實質(zhì)性壞死為特征的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）[1]。流 行病學調(diào)查顯示，近年來生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)改變，高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征等患者與日俱增，AP 發(fā)病率逐年上升[2]。臨床上常結(jié)合患者的體征與臨床癥狀分析病情，以生物化學與影像學輔助診斷。國內(nèi)外學者對AP 相關(guān)生化指標與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系開展了眾多研究，但仍未形成統(tǒng)一觀點。因此，本研究中通過對77 例MAP 患者的15 項生化指標與臨床轉(zhuǎn)歸進行相關(guān)分析，以期為AP 的預防、診斷、治療與預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015 年1 月—2017 年12 月于湘南學院附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科就診的初次發(fā)病MAP患者77 例，診斷均符合2014 年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布的《急性胰腺炎診療指南（2014）》[3]。排除有嚴重心、肺、肝、腎疾病，腫瘤性疾病及入院前使用過影響各指標藥物的患者。

1.2 研究方法 所有患者入院次日（初次發(fā)病24 h內(nèi)）空腹采靜脈血并留取尿標本，于我院檢驗科進行實驗室檢查，檢查項目分別為血脂[甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、淀粉酶[血淀粉酶（SAMY）、尿淀粉酶（UAMY）]、血膽紅素[直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、總膽紅素（TBIL）]、肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）]、白蛋白、C-反應蛋白（CRP）、血糖、血鈣。所有患者入院后給予規(guī)范化治療，依據(jù)臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果動態(tài)觀察病情轉(zhuǎn)歸，分為好轉(zhuǎn)組、無效組和惡化組。

1.3 分組標準 （1）好轉(zhuǎn)組：①患者自述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)；②體檢無明顯陽性體征或較前緩解；③血液實驗室檢查指標恢復正?；蚋纳疲虎蹸T 檢查胰腺形態(tài)基本恢復正?；蛞鲄^(qū)域較前縮小，患者未進一步行腹腔鏡或開放手術(shù)而好轉(zhuǎn)出院。（2）惡化組：①穿刺后繼續(xù)保守治療，經(jīng)過治療后患者癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化，體檢發(fā)現(xiàn)病情進一步惡化或已出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，實驗室檢查無好轉(zhuǎn)或惡化，最終難以避免微創(chuàng)或開腹手術(shù)；②病情惡化放棄治療。（3）無效組：經(jīng)過治療后病情無明顯變化，既未達到好轉(zhuǎn)標準也未達到惡化標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。計量資料以表示，多組間比較采用ANOVA 檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗。對具有統(tǒng)計學意義的單因素指標再進行有序Logistic 回歸分析，并采用ROC 曲線評估參數(shù)預測效果。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入研究對象77 例，好轉(zhuǎn)組52 例（67.5%），無效組14 例（18.2%），惡化組11 例（14.3%）。3 組性別、年齡、體重、治療方案的組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較

2.2 患者初期血脂水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，TG、TC、HDL-C 水平的組間差異具有顯著性（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，惡化組TC 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，TG、HDL-C水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。LDL-C 水平的組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，SAMY、UAMY 水平的組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無效組SAMY、UAMY 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組SAMY、UAMY 水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。見表3。

表2 3 組患者AP 發(fā)病初期血脂水平的組間比較（，mmol/L）

表2 3 組患者AP 發(fā)病初期血脂水平的組間比較（，mmol/L）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無效組比較：#P＜0.05

組別 例數(shù)（例） TG TC HDL-C LDL-C好轉(zhuǎn)組 52 1.79±1.17 5.39±2.23 1.33±0.23 2.76±0.55無效組 14 1.92±1.13 6.87±1.67 1.25±0.17 2.46±0.30惡化組 11 3.22±1.68*# 7.94±1.82* 1.61±0.20*# 2.79±0.55 F 值 6.061 4.061 9.641 2.064 P 值 0.004 0.021 ＜0.001 0.134

表3 3 組患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較（）

表3 3 組患者AP 發(fā)病初期淀粉酶水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無效組比較：#P＜0.05

組別 （例例數(shù)） SAMY(U/L) UAMY(U/L)好轉(zhuǎn)組 52 66.50±29.46 246.94±141.39無效組 14 618.36±355.87* 680.24±52.23*惡化組 11 875.77±601.73*# 827.45±87.34*#F 值 54.872 141.338 P 值 ＜0.001 0.010

2.4 患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，DBIL、TBIL 水平的組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，惡化組的TBIL 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，DBIL 水平明顯高于其余兩組（P＜0.05）。IBIL 水平的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3 組患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較（）

表4 3 組患者AP 發(fā)病初期膽紅素水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無效組比較：#P＜0.05

組別 （例例數(shù)）(μ D mB oI l L/L)(μ I mB oI L l/L)(μ T mB oI l L/L)好轉(zhuǎn)組 52 5.02±4.42 6.68±3.19 10.96±4.56無效組 14 6.55±4.59 6.59±2.93 13.11±6.14惡化組 11 13.78±11.05*# 8.55±6.11 16.41±9.10*F 值 10.331 1.246 4.446 P 值 ＜0.001 0.294 0.015

2.5 患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，ALT、AST 水平的組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無效組的ALT 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組的ALT、AST 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較（）

表5 3 組患者AP 發(fā)病初期肝損傷水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05

組別 （例例數(shù)） ALT(U/L) AST(U/L)好轉(zhuǎn)組 52 36.36±31.64 44.15±36.08無效組 14 64.99±32.77* 64.09±35.92惡化組 11 84.17±73.82* 85.92±62.34*F 值 7.883 5.358 P 值 0.001 0.007

2.6 患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較 單因素方差分析結(jié)果顯示CRP、血糖和血鈣水平的組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結(jié)果顯示，無效組CRP 水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，血鈣水平明顯低于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05）；惡化組CRP 水平明顯高于其余兩組，血糖水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，血鈣水平明顯低于其余兩組（P＜0.05）。ALB 水平的組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 3 組患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較（）

表6 3 組患者AP 發(fā)病初期白蛋白、CRP、血糖、血鈣水平的組間比較（）

注：與好轉(zhuǎn)組比較：*P＜0.05；與無效組比較：#P＜0.05

組別 例數(shù)（例） 血蛋白(g/L) CRP(mg/L) 血糖(mmol/L) 血鈣(mmol/L)好轉(zhuǎn)組 52 41.95±6.445 05.63±2.953 6.22±1.830 1.24±0.062無效組 14 38.17±2.181 22.65±13.363* 6.60±1.515 1.03±0.023*惡化組 11 41.13±4.882 73.70±19.153*# 8.18±3.993* 0.99±0.058*#F 值 2.403 243.72 3.603 142.559 P 值 0.098 ＜0.001 0.032 ＜0.001

2.7 患者AP 發(fā)病初期生化指標的有序Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異有統(tǒng)計學意義的指標納入有序Logistic 回歸進行多因素分析。結(jié)果顯示TG、SAMY、CRP 與MAP 預后不良的相對危險度（OR）分別為9.681、17.070、6.031，呈正相關(guān)；鈣與MAP 預后不良的相對危險度（OR）為0.075，呈負相關(guān)。見表7。

表7 患者AP 發(fā)病初期生化指標的有序Logistic 回歸分析

2.8 患者AP 發(fā)病初期生化指標的ROC 曲線分析 使用ROC 曲線對TG、SAMY、CRP、血鈣4 項生化指標預測MAP 預后不良的能力進行分析，ROC 曲線截斷值分別為：TG 1.26 mmol/L,SAMY 234.28 U/L, CRP 24.40 mg/L, 血鈣1.08 mmol/L。見表8 和圖1。

表8 患者AP 發(fā)病初期生化指標的ROC 曲線分析

3 討 論

血清高TG 水平是誘發(fā)高脂血癥性AP 的危險因素之一[4]。TG 分解產(chǎn)生的大量游離脂肪酸對胰腺毛細血管內(nèi)皮細胞有直接的細胞毒作用，游離脂肪酸會加重胰腺微血管循環(huán)障礙，并發(fā)的毛細血管內(nèi)膜損傷會栓塞血管，使胰腺組織缺血壞死，加重病情[5]。本研究結(jié)果顯示，AP 初期患者TG、TC、HDL-C 水平均顯著升高，TG 與AP 預后不良的OR 值為9.681，與相關(guān)研究結(jié)果相近[6-7]。早期調(diào)節(jié)血脂代謝，阻斷高脂血癥引起的胰腺腺泡損傷及血循環(huán)障礙，迅速控制炎癥，是治療AP 的關(guān)鍵。中藥及腸內(nèi)營養(yǎng)均對AP 患者恢復及預后有良好的影響，大黃等單味中藥，柴芍承氣湯等復方制劑均被臨床實踐證明有效，必要時可加用他汀及貝特類降脂藥[8-10]。

SAMY 和UAMY 水 平 升 高 常 作 為AP 臨床診斷標準之一，發(fā)病早期（2～12 h）即可出現(xiàn)SAMY 水 平 升 高，UAMY 水 平 于SAMY 水平升高2 h 后逐漸上升[11]。張興鋒等[12]研究顯示，SAMY 的敏感度和特異度分別為87.6%和85.2%，UAMY 的敏感度和特異度分別為84.9%和79.5%，對于AP 的早期診斷具有一定的可靠價值。本研究結(jié)果顯示，AP 患者初期SAMY、UAMY 水平均顯著升高，SAMY 與AP 預后不良的OR 值為17.070，提示初期SAMY 水平與其病情嚴重程度密切相關(guān)。SAMY 的ROC 曲線截斷值為234.28 U/L，高于中國成年人群血清淀粉酶參考區(qū)間[13]上限1.74 倍（234.28/135 U/L）。高SAMY 水平需警惕預后不良，應在積極治療的同時予以細致監(jiān)護。但是胰腺并非合成淀粉酶的唯一器官，某些膽道、腎臟、甲狀旁腺腫瘤等疾病及其同工酶合成增加均會使淀粉酶水平升高。SAP 患者的胰腺組織發(fā)生廣泛性壞死時，SAMY 水平反而呈假陰性。因此，SAMY 和UAMY 應與其他指標聯(lián)合進行早期診斷和病情嚴重程度的評估[14]。

圖1 TG、SAMY、CRP 和血鈣的ROC 曲線

CRP 是急性時相反應極為靈敏的指標，其水平升高可反映胰腺細胞壞死的程度，現(xiàn)已作為判斷病情輕重程度及預后的重要指標之一[15-17]。本研究結(jié)果顯示，AP 患者初期CRP 水平顯著升高，其與AP 預后不良的OR 值為6.031，提示初期高CRP水平是阻礙病情好轉(zhuǎn)的危險因素。CRP 的ROC 曲線截斷值為24.40 mg/L，高于臨床檢驗參考值[18]上限3.05 倍（24.40/8 mg/L）。抑制內(nèi)毒素以及消除炎性因子對于改善AP 患者的臨床癥狀、促進其康復具有重要意義，多項臨床研究結(jié)果提示把控炎性反應的發(fā)展是決定預后改善的關(guān)鍵[19-20]。

部分研究結(jié)果表明高鈣血癥誘發(fā)胰管堵塞、線粒體鈣超載導致AP[21-22]。亦有國內(nèi)外學者提出皂化理論、鈣內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常、游離脂肪酸等學說解釋AP 時發(fā)生的低鈣血癥[23-26]。本研究結(jié)果顯示，AP 患者血鈣水平顯著下降，其與AP 的OR值為0.075，提示血鈣為促進疾病康復的保護因素。血鈣的ROC 曲線截斷值為1.08 mmol/L，低于中國成年人群血清總鈣參考區(qū)間[13]下限1.95 倍（1.08/2.11 mmol/L）。多項研究結(jié)果提示低鈣血癥是AP 患者繼發(fā)腹腔感染的危險因素，且在對疾病程度分級的研究中血鈣水平越低，疾病越嚴重，發(fā)病初期及時糾正低鈣血癥對于延緩病程發(fā)展有重要臨床意義[27-28]。

綜上所述，通過對77 例輕癥急性胰腺炎患者的15 項生化指標與臨床轉(zhuǎn)歸進行相關(guān)分析，初期TG、SAMY、CRP、血鈣水平與疾病預后具有顯著相關(guān)性，疾病初期密切監(jiān)測并積極干預以上指標對于改善患者癥狀，促進患者康復具有重要參考價值。