胡 偉 李紅旗 潘 婷 孫 俊 王國平

翻轉(zhuǎn)課堂是一種顛覆性的創(chuàng)新教學(xué)模式，目前逐漸發(fā)展成為我國教育教學(xué)改革的一股新興力量[1]。在翻轉(zhuǎn)課堂中，教師把授課內(nèi)容制作成課件和視頻，學(xué)員在課前先自主學(xué)習(xí)、課中運用學(xué)到的知識討論解決問題，教師在整個過程中答疑解惑，最后進行系統(tǒng)性總結(jié)，更加突出了學(xué)員的主體地位[2]。病例導(dǎo)入式以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)教學(xué)法，是通過提供臨床病例并提出問題，然后以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，旨在提高學(xué)員醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合的能力。神經(jīng)病學(xué)理論知識抽象復(fù)雜，臨床診斷思維邏輯性強，學(xué)習(xí)難度較大，傳統(tǒng)教學(xué)模式難以取得理想的效果。在數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化全面發(fā)展的信息時代，運用新技術(shù)探索創(chuàng)新神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)方法，培養(yǎng)臨床診斷思維，提高臨床實習(xí)效果，強化學(xué)員職業(yè)素質(zhì)的訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)、更新知識能力的培養(yǎng)，至關(guān)重要。近年來，安徽省立醫(yī)院嘗試在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法，具有良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月在安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的100名學(xué)員為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為試驗組與對照組，每組50名。兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用講與聽及操作示范的傳統(tǒng)教學(xué)模式，利用多媒體講解神經(jīng)病學(xué)常見病、多發(fā)病的相關(guān)知識，并進行神經(jīng)系統(tǒng)查體和腰椎穿刺術(shù)的技能培訓(xùn)。其余時間學(xué)員跟隨帶教教師進行為期2周的臨床學(xué)習(xí)。

1.2.2 試驗組 試驗組采用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法，包括教學(xué)準(zhǔn)備、設(shè)計和具體時間安排。

1.2.2.1 教學(xué)準(zhǔn)備和教學(xué)設(shè)計 ①教師準(zhǔn)備：緊扣教學(xué)大綱，選擇神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的典型病例，制作主題突出、內(nèi)容完整、形式生動、品質(zhì)優(yōu)良的教學(xué)視頻及課件。帶教教師集體備課，制定翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)流程規(guī)范以及教學(xué)設(shè)計表，明確各知識點之間如何銜接、貫通，提出與病種相關(guān)的臨床問題。②醫(yī)師準(zhǔn)備：學(xué)員按3～4人組成1個討論小組，每組配備1名高年資的主治醫(yī)師，跟隨帶教教師查房。

1.2.2.2 時間分配和教學(xué)安排 ①入科第1天，介紹翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法，同時要求學(xué)員關(guān)注神經(jīng)內(nèi)科微信公共號。②入科后，每周一定時推送后期病例相關(guān)理論知識課件視頻、神經(jīng)系統(tǒng)查體及CT、MRI閱片內(nèi)容，供學(xué)員自主學(xué)習(xí)，周五將討論病例及相關(guān)問題通過微課分享，讓學(xué)員復(fù)習(xí)回顧相關(guān)基礎(chǔ)知識，查閱相關(guān)資料，并為病例中的問題準(zhǔn)備發(fā)言。期間帶教教師主要把時間用于典型病例的示教，并在上述臨床教學(xué)中穿插進行人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通教學(xué)。③入科后第2周，開始組織病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)，共2次，1次以病例討論為主，1次以神經(jīng)系統(tǒng)技能操作為主，如遇患者不愿配合或不易讓學(xué)員直面的患者，采用情景模擬教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)員開展以問題為中心的小組討論，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷，擬定治療方案。各小組學(xué)員集思廣益，發(fā)表各自見解，得出結(jié)論，最后，由帶教老師答疑解惑，進行評估總結(jié)。

1.3 效果評價 實習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)員統(tǒng)一進行出科考試，并進行問卷調(diào)查。

1.3.1 出科考試 考試包括理論知識和臨床診治能力兩部分。理論知識采用安徽省立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)的出科考試試題進行機考，滿分100分。臨床診療能力使用迷你臨床評估訓(xùn)練進行現(xiàn)場測評，主要評測5項核心能力：問診技能、查體技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷和溝通技巧。每項滿分10分，共計50分。

1.3.2 問卷調(diào)查 考試結(jié)束后，發(fā)放教學(xué)反饋調(diào)查表。學(xué)員從學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通的能力、團體協(xié)作能力以及構(gòu)建科研思路的能力是否得到提升方面進行填寫。

2 結(jié)果

2.1 出科考試成績比較 試驗組學(xué)員的理論知識、臨床診療能力成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員考試成績比較分)

2.2 教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較 試驗組學(xué)員自覺在提升學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、提高與患者溝通能力、團隊協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路方面的比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組學(xué)員教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

翻轉(zhuǎn)課堂源自美國，是一種以興趣為學(xué)習(xí)內(nèi)驅(qū)力的課堂教學(xué)模式，在國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中均取得了良好的效果[3-5]。病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)，是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)員為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，對培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力很有幫助[6]。近來研究[7]發(fā)現(xiàn)，在腎內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中，PBL為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，基礎(chǔ)理論知識無明顯差異，但病例分析能力顯著提高。本研究將翻轉(zhuǎn)課堂和病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法聯(lián)合起來，形成優(yōu)勢互補，發(fā)現(xiàn)無論是理論知識水平還是臨床診療能力，較傳統(tǒng)教學(xué)模式均有明顯提高，考慮與實習(xí)時間相對較短有關(guān)。在為期2周的教學(xué)過程中，通過微課推送分享、典型病例示教、情景模擬、小組提問討論等多種形式，學(xué)員的臨床診療能力得到了提升，同時從理論到實踐再到理論，交替循環(huán)，短期內(nèi)有助于加深學(xué)員對神經(jīng)內(nèi)科理論知識的記憶。

本研究問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組的學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、處理臨床問題的綜合能力、與患者溝通能力、團隊協(xié)作能力、構(gòu)建科研思路等方面均得到了明顯提高，與既往研究[8]結(jié)果一致。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法，學(xué)員在課前通過多媒體學(xué)習(xí)理論知識，在臨床中進行實踐，運用掌握的知識進行綜合推斷，分析疾病的原因，并制定治療方案，從“旁觀者”變成了“參與者”，有利于提高學(xué)習(xí)的興趣和學(xué)習(xí)的自主性。學(xué)員在課前通過查閱教材、文獻，具備了一定的知識儲備，進而在病例討論中能夠提出問題，表達觀點，有效地將理論與臨床緊密結(jié)合，既拓展了對疾病深度和廣度的認(rèn)知，也有助于訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)員的科研思維。此外，小組討論的模式也加強了學(xué)員之間團結(jié)協(xié)作的能力。神經(jīng)內(nèi)科收治的患者多為急重癥，合并癥多，病情變化快，存在較大的醫(yī)療風(fēng)險，學(xué)員具備了一定的理論知識并形成臨床診療思維后，往往更有能力和勇氣直面患者及家屬，進而做到有效的溝通。

翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法也存在一定不足。首先，學(xué)員學(xué)習(xí)時間僅為2周，短時間內(nèi)難以完全適應(yīng)新型的教學(xué)模式，部分學(xué)員課前準(zhǔn)備不足，從而影響學(xué)習(xí)效果。其次，這種新型教學(xué)模式需要教師深刻理解其內(nèi)涵，授課需重點突出，難易適中，目前也尚缺乏客觀衡量教師教學(xué)質(zhì)量的評價體系。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，在神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中使用翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合病例導(dǎo)入式PBL教學(xué)法效果顯著，學(xué)員綜合能力得到明顯提升。在實踐中，可進一步發(fā)揮其教學(xué)優(yōu)勢，將其推廣到更廣泛的教學(xué)領(lǐng)域中去。