張永祥 許曉彬 劉 陽(yáng) 耿良建

后循環(huán)梗死是指椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足導(dǎo)致的腦梗死性改變，患者表現(xiàn)為一側(cè)腦神經(jīng)損害和對(duì)側(cè)偏身運(yùn)動(dòng)感覺喪失[1]，后循環(huán)梗死占缺血性腦卒中的20%～40%[2-3]。由于前、后循環(huán)梗死的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)不同，治療方式和預(yù)后也存在差異，后循環(huán)梗死病情較嚴(yán)重，病死率相對(duì)較高[4-5]。隨著CT血管造影(CT angiography，CTA)的廣泛應(yīng)用，對(duì)腦血管結(jié)構(gòu)的研究日益深入，臨床上發(fā)現(xiàn)60%以上的缺血性腦卒中后循環(huán)梗死患者椎動(dòng)脈先天性非對(duì)稱[6-7]，2條椎動(dòng)脈直徑大小存在明顯差異，即一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良[8]。這種椎動(dòng)脈發(fā)育不全的現(xiàn)象可能導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生基底動(dòng)脈彎曲，進(jìn)而影響后循環(huán)血供。國(guó)內(nèi)對(duì)于后循環(huán)梗塞認(rèn)識(shí)相對(duì)滯后，后循環(huán)梗塞、椎動(dòng)脈發(fā)育不全、基底動(dòng)脈彎曲三者的關(guān)系尚未明確。目前多數(shù)研究探討后循環(huán)梗死與椎動(dòng)脈發(fā)育不全的相關(guān)性，未進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不全對(duì)后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布的影響，且對(duì)基底動(dòng)脈彎曲在其中的作用也未能透徹分析。本研究旨在對(duì)急性缺血性腦卒中患者的MRI和CTA檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，比較不同椎動(dòng)脈發(fā)育情況患者的后循環(huán)梗死率、后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布，并探討國(guó)人椎動(dòng)脈發(fā)育不全與基底動(dòng)脈彎曲的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2019年5月六安世立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的80例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②發(fā)病1周內(nèi)就診；③頭顱MRI的彌散加權(quán)成像提示高密度病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并繼發(fā)性腦出血；②合并其他顱腦疾病如腦外傷、顱腦感染、腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤等；③存在頭顱MRI或CTA檢查禁忌證；④頭頸部CTA椎動(dòng)脈完全未顯影。發(fā)病至就診1～5 d，中位時(shí)間為3 d。

1.2 檢查方法 所有患者均于住院后3 d內(nèi)行頭顱MRI檢查和頭頸部CTA檢查。頭顱MRI應(yīng)用3.0 T超導(dǎo)Ingenia MRI系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司)，選擇高分辨頭顱專用32通道頭線圈，患者仰臥位，頭先進(jìn)，眉間線位于線圈橫軸中心，進(jìn)行頭顱橫斷位的T1WI、T2WI、T2WI-FLAIR、DWI成像掃描。掃描參數(shù)：FOV為230 mm×230 mm，采集矩陣356×356，層厚6 mm，層間距為1 mm。

頭頸CTA應(yīng)用Revolution 256排螺旋CT掃描儀(美國(guó)GE公司)?；颊哐雠P位，頭頸部感興趣區(qū)定位像0.625 mm層厚掃描。靜脈注射對(duì)比劑碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053800)，注射用量0.1 mL/kg，注射速度4.5～5.5 mL/s。將薄層圖像傳至ADW4.7后處理，重建椎、基底動(dòng)脈VR圖像，CPR圖像，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①椎動(dòng)脈發(fā)育不全：包括一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)和椎動(dòng)脈纖細(xì)[10]。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：一側(cè)椎動(dòng)脈直徑明顯增大，直徑是另一側(cè)的1.7倍或兩側(cè)直徑相差0.3 mm以上。椎動(dòng)脈纖細(xì)：一側(cè)椎動(dòng)脈全程纖細(xì)，椎動(dòng)脈直徑小于2 mm或直徑為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的1/3以下。右側(cè)椎動(dòng)脈直徑大于左側(cè)，即為右側(cè)優(yōu)勢(shì)，反之為左側(cè)優(yōu)勢(shì)。②后循環(huán)梗死：頭顱MR彌散加權(quán)成像顯示高信號(hào)病灶為梗死灶，根據(jù)后循環(huán)梗死區(qū)域分為延髓、腦橋、小腦半球、丘腦、枕葉。根據(jù)顱腦供血區(qū)血管分布分為小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈。③基底動(dòng)脈走形：椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接點(diǎn)到基底動(dòng)脈頂端的走形，根據(jù)走形的彎曲方向分為左側(cè)彎曲、直線無(wú)彎曲、右側(cè)彎曲。見圖1。

圖1 相關(guān)影像表現(xiàn)

1.4 資料收集和分析方法 收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、酗酒史、既往病史(如高血壓病、高脂血癥、糖尿病、同型半胱氨酸血癥、梗死性心臟病)。影像資料：收集患者頭顱MR檢查和頭頸部CTA檢查資料，根據(jù)患者椎動(dòng)脈情況(參考上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否存在椎動(dòng)脈發(fā)育不全)分為椎動(dòng)脈發(fā)育不全組和發(fā)育對(duì)稱組(左右兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑一致)。比較椎動(dòng)脈發(fā)育不全組與發(fā)育對(duì)稱組患者的一般資料情況，以及后循環(huán)梗死情況、后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布的差異，分析椎動(dòng)脈發(fā)育不全與基底動(dòng)脈彎曲的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 80例患者中，椎動(dòng)脈發(fā)育對(duì)稱27例，椎動(dòng)脈發(fā)育不全53例。椎動(dòng)脈發(fā)育不全組與發(fā)育對(duì)稱組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者后循環(huán)梗死情況比較 椎動(dòng)脈發(fā)育不全組后循環(huán)梗死32例(60.38%)，發(fā)育對(duì)稱組后循環(huán)梗死8例(29.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.765，P=0.009)。

2.3 兩組患者后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布比較 椎動(dòng)脈發(fā)育不全組與發(fā)育對(duì)稱組在后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4 椎動(dòng)脈發(fā)育不全與基底動(dòng)脈彎曲方向的相關(guān)性 53例椎動(dòng)脈發(fā)育不全患者中，左側(cè)優(yōu)勢(shì)31例(58.49%)，右側(cè)優(yōu)勢(shì)22例(41.51%)。基底動(dòng)脈彎曲38例[基底動(dòng)脈彎曲方向?yàn)樽祫?dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)對(duì)側(cè)36例(包括基底動(dòng)脈左側(cè)彎曲-椎動(dòng)脈右側(cè)優(yōu)勢(shì)14例，基底動(dòng)脈右側(cè)彎曲-椎動(dòng)脈左側(cè)優(yōu)勢(shì)22例)，同側(cè)彎曲2例]，直線無(wú)彎曲15例。椎動(dòng)脈發(fā)育不全與基底動(dòng)脈彎曲方向具有關(guān)聯(lián)性(χ2=30.621，P<0.001)。見表3。

表2 椎動(dòng)脈發(fā)育不全組與發(fā)育對(duì)稱組的后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布情況比較[例(%)]

3 討論

椎動(dòng)脈先天性變異十分常見，有研究[11]表明，這是X染色體異常導(dǎo)致的胚胎發(fā)育時(shí)期大腦椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生結(jié)構(gòu)變異。兩側(cè)椎動(dòng)脈管腔直徑大小不一致，呈不對(duì)稱性，管腔直徑顯著較粗的一側(cè)即為優(yōu)勢(shì)側(cè)。臨床發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)多以左側(cè)為主，椎動(dòng)脈右側(cè)發(fā)育不良較左側(cè)常見[12]。本研究顯示，53例椎動(dòng)脈發(fā)育不全患者中左側(cè)優(yōu)勢(shì)31例(58.49%)，右側(cè)優(yōu)勢(shì)22例(41.51%)。這可能是因?yàn)?8%以上人群為右利手，左側(cè)大腦半球管理語(yǔ)言思維功能為優(yōu)勢(shì)半球，需要更豐富的血液供應(yīng)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈發(fā)育不全組與對(duì)稱組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示椎動(dòng)脈發(fā)育不全與性別、年齡、生活習(xí)慣、既往病史無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不全與后循環(huán)梗死的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈發(fā)育不全組后循環(huán)梗死32例(60.38%)，發(fā)育對(duì)稱組后循環(huán)梗死8例(29.63%)，椎動(dòng)脈發(fā)育不全組后循環(huán)梗死發(fā)病率明顯高于對(duì)稱組，提示椎動(dòng)脈發(fā)育不全與后循環(huán)梗死密切相關(guān)。Mitsumura等[13]研究也表明，椎動(dòng)脈發(fā)育不全是后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，椎動(dòng)脈發(fā)育不全患者發(fā)生后循環(huán)梗死腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是椎動(dòng)脈對(duì)稱患者的4倍。分析椎動(dòng)脈發(fā)育不全在后循環(huán)梗死中的可能病理機(jī)制，一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全，血管管徑狹窄，這就導(dǎo)致椎動(dòng)脈發(fā)育不全側(cè)血流減少，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故而對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)代償，血管栓塞更容易發(fā)生在發(fā)育不全的一側(cè)椎動(dòng)脈，大腦血液低灌注進(jìn)而導(dǎo)致后循環(huán)梗死性腦卒中[14]。

研究[15-16]提示，椎動(dòng)脈發(fā)育不全與基底動(dòng)脈形態(tài)異常密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，53例椎動(dòng)脈發(fā)育不全患者中，基底動(dòng)脈彎曲38例，其中，基底動(dòng)脈彎曲方向?yàn)樽祫?dòng)脈優(yōu)勢(shì)側(cè)對(duì)側(cè)36例，同側(cè)彎曲2例，提示基底動(dòng)脈朝向椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)對(duì)側(cè)彎曲的概率較大，即基底動(dòng)脈主要是向椎動(dòng)脈發(fā)育不全側(cè)彎曲。分析其解剖病理學(xué)原因，一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全，椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，左右兩側(cè)椎動(dòng)脈血流速度差異，形成一種應(yīng)力影響基底動(dòng)脈的形態(tài)，由于椎動(dòng)脈發(fā)育不全側(cè)管徑狹窄，血流不足，使基底動(dòng)脈發(fā)生代償性彎曲，即彎曲向椎動(dòng)脈發(fā)育不全側(cè)[17]。Zhu等[18]研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈發(fā)育不全影響基底動(dòng)脈彎曲方向，二者共同作用影響了后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，這可能是導(dǎo)致后循環(huán)梗死的重要解剖學(xué)原因之一。朱偉等[19]研究也表示，基底動(dòng)脈易向椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)對(duì)側(cè)發(fā)生彎曲，椎動(dòng)脈發(fā)育不全易發(fā)生腦橋和小腦半球供血區(qū)梗死，即基底動(dòng)脈彎曲側(cè)。筆者分析，椎動(dòng)脈發(fā)育不全在后循環(huán)梗死區(qū)域與梗死動(dòng)脈分布情況，盡管未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但椎動(dòng)脈發(fā)育不全患者在腦橋和小腦半球以及基底動(dòng)脈供血區(qū)的分布比例較高，間接驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，在急性缺血性腦卒中患者中，椎動(dòng)脈發(fā)育不全的患者后循環(huán)梗死發(fā)生率較高，其機(jī)制可能與椎動(dòng)脈發(fā)育不全影響基底動(dòng)脈彎曲方向、進(jìn)而影響后循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。臨床上，對(duì)于椎動(dòng)脈發(fā)育不全的卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)加強(qiáng)健康教育、積極控制各種腦血管病危險(xiǎn)因素，降低發(fā)生后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)。