陳 鎮(zhèn)，鐘永軍，朱邦勇，廖家順，韋海鵬，蘇騰良，林小芳

（1.北海市人民醫(yī)院，廣西 北海 536000；2．廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所，廣西 南寧 530007）

淋病是性傳播疾病之一，近年來(lái)，由于臨床上抗生素的濫用和不規(guī)則治療，淋球菌對(duì)抗生素的耐藥率逐年上升，日趨嚴(yán)重。為了了解本地區(qū)淋球菌耐藥情況以及淋病治療方案的有效性，本研究對(duì)（2015～2019）年廣西北海地區(qū)STD門診患者分離的91株淋球菌進(jìn)行耐藥檢測(cè)分析，為合理選擇抗生素提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本采集 研究對(duì)象為2015年1月至2019年12月北海地區(qū)性病門診患者，有尿頻、尿急、尿痛或?qū)m頸炎癥等臨床癥狀，泌尿生殖道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性患者共91例，男83例，女8例，年齡（15～70）歲，平均年齡34.4歲。經(jīng)鑒定（革蘭染色、氧化酶和糖發(fā)酵陽(yáng)性）為奈瑟氏，傳代1次，送廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

1.2 抗菌藥物與培養(yǎng)基 大觀霉素（美國(guó)Upjohn公司）、阿奇霉素（中國(guó)Sinopharm公司）、頭孢曲松（瑞士Roche公司）、頭孢克肟（中國(guó)Sinopharm公司）、環(huán)丙沙星（德國(guó)Bayer Lever kussen公司）、青霉素（美國(guó)Simith Kline Beecham公司）和四環(huán)素（美國(guó)Sigma公司）。各種藥物的濃度范圍：大觀霉素（4～64）mg/L，阿奇霉素（0.03～4）mg/L，頭孢曲松（0.008～0.5）mg/L，頭孢克肟（0.008～0.5）mg/L，環(huán)丙沙星（0.015～8）mg/L，青霉素（0.015～4）mg/L，四環(huán)素僅測(cè)1個(gè)濃度為8mg/L，以檢測(cè)質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐四環(huán)素淋球菌（TRNG）。培養(yǎng)基為GC基礎(chǔ)培養(yǎng)基（Oxoid公司）加入10%脫纖維新鮮羊血。

1.3 方法 β內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性菌株（PPNG）采用紙片酸度定量法測(cè)定，讓濾紙吸足青霉素溶液（pH值為8.0的0.05mol/L磷酸緩沖液100ml，加0.2g溴甲酚紫和5.0g結(jié)晶青霉素）后放于空平皿中，用接種環(huán)?。?0～20）個(gè)淋球菌菌落在濾紙上涂成一小點(diǎn)（直徑約為5mm），蓋好平皿后，再37℃孵育30min，涂點(diǎn)變黃者為陽(yáng)性，未變者為陰性。瓊脂稀釋法測(cè)定各種抗菌藥物對(duì)淋球菌的最小抑菌濃度（MIC）[1]，即先精確稱取純品抗菌藥物，溶于合適的溶劑中，用無(wú)菌蒸餾水稀釋后加到培養(yǎng)基中，配成含系列濃度抗生素的瓊脂平皿，將分純后的淋病奈瑟菌配成107cfu/ml的菌懸液，用多頭接種器接種到含不同濃度藥物的瓊脂平皿上，置36℃，5% CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，36h后觀察結(jié)果，以淋病奈瑟菌不生長(zhǎng)的最低藥物濃度為MIC。每批實(shí)驗(yàn)均以WHO參考菌株（由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所提供）作為質(zhì)控菌株。

1.4 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 以WHO西太區(qū)淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]，大觀霉素MIC≤64mg/L為敏感，≥128mg/L為耐藥；阿奇霉素MIC≤0.5mg/L為敏感，≥1mg/L為耐藥；頭孢曲松MIC＜0.125mg/L為敏感，≥0.125mg/L為低敏；頭孢克肟MIC＜0.25mg/L為敏感，≥0.25mg/L為低敏；環(huán)丙沙星MIC≤0.03mg/L為敏感，（0.06～0.5）mg/L為中敏，≥1mg/L為耐藥；青霉素MIC≤0.03mg/L為敏感，（0.06～0.5）mg/L為中敏，≥1mg/L為耐藥；四環(huán)素≥16mg/L為TRNG陽(yáng)性菌株。

2 結(jié)果

2.1 淋球菌耐藥情況 詳見(jiàn)表1。從性病門診淋病患者中共收集91株菌株，未發(fā)現(xiàn)頭孢曲松、頭孢克肟和大觀霉素的耐藥菌株，阿奇霉素的耐藥性也比較低（4/91），對(duì)環(huán)丙沙星和青霉素耐藥率分別達(dá)到98.90%（90/91）和86.81%（79/91）。

2.2 質(zhì)粒介導(dǎo)的淋球菌耐藥情況 詳見(jiàn)表1。PPNG菌株和TRNG菌株陽(yáng)性菌株數(shù)目分別為51株（56.04%）和43株（47.25%）。其中PPNG陽(yáng)性菌株在5年的監(jiān)測(cè)中，2017年陽(yáng)性菌株出現(xiàn)一個(gè)上升峰值（73.91%），其余年份陽(yáng)性菌株總體上保持下降趨勢(shì)。TRNG陽(yáng)性菌株五年基本保持一個(gè)下降的趨勢(shì)，由2015年的（71.43%）到2018年的（34.48%）再到2019年的（36.84%）。

表1 北海地區(qū)2015～2019年淋球菌抗生素的對(duì)七種抗生素的敏感性株(%)

3 討論

淋病是由淋病奈瑟菌感染引起的，淋病若得不到及時(shí)有效的治療，女性患者可能引起宮頸炎、附件炎、盆腔炎等，男性患者可能引起尿道炎、附睪炎、前列腺炎等，進(jìn)而引起不孕不育。治療淋病的藥物主要是抗生素。

近年來(lái)淋病的發(fā)病率居高不下，抗生素的錯(cuò)用濫用，尤其是不規(guī)范用藥易誘導(dǎo)淋球菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。淋球菌的耐藥性因時(shí)間和地區(qū)的變化而有所不同。因此世界各地有必要及時(shí)監(jiān)測(cè)淋球菌對(duì)抗生素的敏感性。

在本地區(qū)開(kāi)展淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)尚屬首次。（2015～2019）年廣西北海共檢出91株淋球菌，PPNG的檢出率是56.04%，低于廣西全區(qū)總檢出率66.82%[3]，遠(yuǎn)高于南寧地區(qū)的29.17%[4]和廣州地區(qū)的21.43%[5]。本地區(qū)檢出率由2015年的57.14%到2019年的47.37%，說(shuō)明本地區(qū)PPNG的流行在逐年下降，規(guī)范治療及合理應(yīng)用抗生素有明顯效果。

質(zhì)粒介導(dǎo)的四環(huán)素高度耐藥（TRNG）檢出率47.25%，低于全區(qū)檢出率56.29%[3]和南寧地區(qū)的59.38%，高于廣州地區(qū)的24.49%。本地區(qū)檢出率由2015年的71.43%下降到2019年的36.84%，說(shuō)明本地區(qū)TRNG逐年下降。雖然PPNG和TRNG陽(yáng)性率總體在下降，說(shuō)明濫用抗生素和不規(guī)則治療有改善，但總陽(yáng)性率也有47.25%，規(guī)范使用抗生素及規(guī)則治療淋病在臨床工作中仍至關(guān)重要。在本次監(jiān)測(cè)中青霉素和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為86.81%和98.90%，耐藥率極高，故青霉素和環(huán)丙沙星不能用于本地區(qū)治療淋病首選藥。

頭孢曲松是治療淋病的一線藥，本次監(jiān)測(cè)91株菌株，頭孢曲松的低敏率為2.20%，低于全區(qū)的監(jiān)測(cè)平均水平（3.66%）[3]，同時(shí)低于全國(guó)平均水平（4.40%）[6]。但近年來(lái)，有不少國(guó)家報(bào)道耐頭孢曲松淋球菌株的出現(xiàn)，本地區(qū)雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥病例，但臨床上還是要密切監(jiān)測(cè)。同為先鋒藥物，本次監(jiān)測(cè)的頭孢克肟中低敏菌株為2.20%，與頭孢曲松可用于臨床首選藥物治療淋病，但要規(guī)范使用并監(jiān)測(cè)敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株與敏感性是否下降的情況，防止耐頭孢類藥物的菌株的爆發(fā)流行。

本次監(jiān)測(cè)的阿奇霉素耐藥率為4.40%，可與頭孢曲松或者頭孢克肟聯(lián)合用藥，作為臨床一線抗生素治療淋病。本次監(jiān)測(cè)的大觀霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，敏感率達(dá)100%。由于國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)未廣泛使用該藥，當(dāng)各地普遍使用該藥時(shí)，是否會(huì)引起耐藥菌株大范圍流行？相關(guān)人員應(yīng)密切關(guān)注大觀霉素的敏感性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。