胡 雁

（復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

質(zhì)性研究（qualitative research）是以研究者本人為研究工具，研究人類對健康問題的反應(yīng)，是對某種現(xiàn)象或事物在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀察、訪談、記錄、分析、解釋的過程。該類研究采用歸納法對自然情景下某一現(xiàn)象進行整體性探究，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構(gòu)，獲得解釋性理解［1］。護理研究以人類對健康問題的反應(yīng)為研究重點，強調(diào)以患者為中心?；颊咴谥委?、護理、康復(fù)中的體驗和感受等質(zhì)性研究所提供的資料，對深化護理決策中的人文關(guān)懷具有重要意義和獨特的價值。近年來，國內(nèi)外護理領(lǐng)域的質(zhì)性研究論文逐年增多。一旦檢索到多篇主題類似的質(zhì)性研究，則可進一步對相關(guān)研究結(jié)果進行匯總和整合，以提高質(zhì)性研究結(jié)果的共鳴性［2］。對質(zhì)性研究文獻進行整合的方法中，以Meta 整合最為常用。近年來，我國護理領(lǐng)域有關(guān)質(zhì)性研究系統(tǒng)評價和Meta 整合的論文數(shù)量也隨著相似主題質(zhì)性研究論文數(shù)量的增加而逐漸上升。如，癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)體驗質(zhì)性研究的Meta 整合［3］、早產(chǎn)兒出院后父母照護體驗質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta 整合［4］、乳腺癌患者乳房重建心理體驗質(zhì)性研究的Meta 整合［5］等。截至2020 年3 月初，中國知網(wǎng)可檢索到50 余篇質(zhì)性研究Meta 整合的相關(guān)論文，作者大多具有護理學(xué)或社會學(xué)背景。深入分析相關(guān)文獻可發(fā)現(xiàn)，一些論文在研究方法上仍存在不規(guī)范的現(xiàn)象。為幫助護理研究者正確把握質(zhì)性研究Meta 整合的方法，本文主要介紹Meta 整合的概念、方法和應(yīng)用實例。

1 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的概念、意義及方法

1.1 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的概念質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價（qualitative systematic review）是對質(zhì)性研究資料的系統(tǒng)匯總和綜合，是對具有類似研究對象的質(zhì)性研究結(jié)果進行收集、理解、比較、分析和歸納的整合方法［2］。

1.2 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的意義衛(wèi)生技術(shù)評估中，對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的倫理性、社會性、服務(wù)對象接受度等內(nèi)容的評估往往需要通過檢索相關(guān)質(zhì)性研究的文獻，并進行匯總、整合。因此，質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價在衛(wèi)生決策中具有獨特的價值。近些年，護理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域涉及患者感受、體驗、價值觀等的質(zhì)性研究數(shù)量不斷增加，應(yīng)對其進行匯總和整合，提高其概括性，并重視整合性結(jié)果在健康決策中的應(yīng)用。

1.3 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價的方法質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價與量性研究的系統(tǒng)評價在程序上類似，主要包括以下步驟［2］。①界定系統(tǒng)評價擬解決的問題框架PICo：P（participant）即研究對象，I（interest of phenomena）即感興趣的研究現(xiàn)象，Co（context）即研究對象所處的具體情景；②系統(tǒng)檢索符合PICo 的質(zhì)性研究；③采用公認(rèn)的質(zhì)性研究質(zhì)量評價工具對檢索到的質(zhì)性研究進行嚴(yán)格的質(zhì)量評價；④對納入的質(zhì)性研究的結(jié)果進行提取、歸類和整合；⑤以標(biāo)準(zhǔn)報告的格式報道整合結(jié)果［6］。通過上述過程，可形成綜合性的解釋或結(jié)論，能更全面、更深入地反映現(xiàn)象的本質(zhì)。1998 年建立的Cochrane 質(zhì)性研究方法工作組（Cochrane Qualitative Research Methods Group，CQRMG）主要對質(zhì)性研究、專題報告和專家共識等進行系統(tǒng)評價，指導(dǎo)整合質(zhì)性研究結(jié)果，把質(zhì)性研究的結(jié)果作為臨床證據(jù)，加強人們對于質(zhì)性研究的認(rèn)識。質(zhì)性研究系統(tǒng)評價中，對資料的整合方法包括Meta 整合（Meta-synthesis）、Meta-民族志（Meta-ethnography）及敘述性整合（narrative synthesis）等。本文主要介紹最常用的Meta 整合。

2 質(zhì)性研究的Meta 整合

Meta 整合是在質(zhì)性研究系統(tǒng)評價過程中采用歸納法對質(zhì)性研究結(jié)果進行分析、分類、匯總的方法。Meta 整合在考慮各類質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的特異性和復(fù)雜性的前提下，充分理解其研究結(jié)果，并對結(jié)果進行重新解釋、歸納，形成概括性的見解，達(dá)到從不同側(cè)面、更高程度進行概念發(fā)展和現(xiàn)象詮釋的目的。Meta 整合是一個動態(tài)、反復(fù)解釋與反思的過程，其特點是注重多個質(zhì)性研究結(jié)果的整合，產(chǎn)生整合性概念，并賦予其概括性的解釋和整合意義。該方法以后現(xiàn)代主義哲學(xué)觀為基礎(chǔ)，本著詮釋性哲學(xué)的理念，對某現(xiàn)象進行多方面的理解和解釋。同時，該方法并不排斥各研究間存在異質(zhì)性（即研究對象在社會、文化習(xí)俗、種族、生活方式、行為表現(xiàn)特征、價值觀念、宗教信仰等方面存在差異）［7］。

在護理領(lǐng)域，質(zhì)性研究的Meta 整合通過聚焦特定護理現(xiàn)象（如糖尿病患者的延續(xù)護理、乳腺癌患者的心理體驗、腦卒中患者照護者的照護體驗等），全面檢索該領(lǐng)域的質(zhì)性研究文獻，嚴(yán)格評價文獻的質(zhì)量，并應(yīng)用清晰明確的方法，對反映同一現(xiàn)象在不同情境中表現(xiàn)的相關(guān)主題進行提取與整合，是對護理現(xiàn)象更全面的闡釋和提升，對指導(dǎo)護理實踐有著獨特的價值。

3 質(zhì)性研究系統(tǒng)評價和Meta 整合的方法與步驟

在質(zhì)性研究結(jié)果整合的諸多方法中，本文主要對護理領(lǐng)域較常應(yīng)用的Meta 整合進行闡述，其步驟如下［2］。

3.1 明確問題即制訂周密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠媱潟宄仃U明系統(tǒng)評價的目的，通過PICo 界定循證問題。如將“接受他莫昔芬內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者在治療期間出現(xiàn)了哪些癥狀？這些癥狀對患者造成哪些困擾？什么因素影響了她們服藥的依從性？”轉(zhuǎn)化為PICo 循證問題，則P 為乳腺癌患者，I 為患者的癥狀困擾及治療依從性問題，Co 為接受他莫昔芬內(nèi)分泌治療。

3.2 制訂檢索策略根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，確定文獻檢索框架及具體策略，并系統(tǒng)檢索所有相關(guān)的質(zhì)性研究文獻。例如上述關(guān)于“接受他莫昔芬內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者在治療期間的癥狀困擾和治療依從性”的研究，檢索的中文關(guān)鍵詞可為“乳腺癌AND 內(nèi)分泌治療AND 他莫昔芬AND 癥狀困擾AND 治療依從性”，英文關(guān)鍵詞可為 “breast cancer AND endocrine/hormone AND tamoxifen AND symptom distress AND compliance/adherence”。英文檢索策略可適當(dāng)采用截詞符和通配符以保證查全，例如hormon*。

3.3 評價質(zhì)性研究的質(zhì)量質(zhì)性研究的質(zhì)量評價，可從研究的方法學(xué)與其哲學(xué)基礎(chǔ)、研究目的、資料收集方法、資料分析方法、結(jié)果闡釋是否一致、是否考慮研究者自身對研究的影響、研究對象的典型性以及倫理規(guī)范等方面進行。具體的評價工具包括澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心2016 版質(zhì)性研究真實性評價工具、英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心文獻質(zhì)量評價項目（Oxford critical appraisal skill program，Oxford CASP）2013 版質(zhì)性研究真實性評價工具等。其中，JBI 的質(zhì)性研究真實性評價標(biāo)準(zhǔn)最常用［2,7］，見表1。

3.4 資料提取從原始研究中提取資料，往往按照PICo 原則進行。提取內(nèi)容包括研究對象、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究環(huán)境、研究主題及主要結(jié)果等。質(zhì)性研究的結(jié)果是各原始質(zhì)性研究者對其研究結(jié)果的解釋，常以主題詞或象征性隱喻的方式表達(dá)。系統(tǒng)評價者應(yīng)逐字仔細(xì)閱讀全文，確定其研究結(jié)果，并提取題目、作者、結(jié)果和例證等信息。

3.5 資料整合即對原始研究的結(jié)果進行歸納、概括、分析、解釋，包括對概念、類別、主題及相關(guān)例句、引注的解釋和說明。資料整合常采用匯集性整合法（aggregative synthesis），對主題、隱含的喻意、分類等，依據(jù)其含義進一步匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。整合的策略包括主題分析法、敘述整合法及內(nèi)容分析法等。在進行資料整合過程中，系統(tǒng)評價者應(yīng)在理解各質(zhì)性研究哲學(xué)思想和方法論的前提下，反復(fù)閱讀理解、分析和解釋相關(guān)研究結(jié)果的含義，并將相似結(jié)果組合歸納在一起，形成概括性的類別，再將類別歸納形成整合性的概念或解釋。

3.6 結(jié)果報告即通過結(jié)構(gòu)化方式系統(tǒng)地報告整合結(jié)果。質(zhì)性研究的Meta 整合常運用語言文字以及敘事性、主題性、概念性圖表或圖形來解釋和傳播整合結(jié)果。整合結(jié)果報告必須包括整合結(jié)果的闡述，描述特別的或潛在的矛盾事件或現(xiàn)象，簡明扼要地提出關(guān)于實踐和研究的建議并闡明證據(jù)推薦的等級。

3.7 評價Meta 整合的質(zhì)量并對證據(jù)體分級包括評價Meta 整合所形成的整合性證據(jù)體 （body of evidence）的可信度（credibility）和可靠性（dependability）?？尚哦仁侵窶eta 整合的結(jié)果應(yīng)來源于原始研究資料，且準(zhǔn)確顯示與人的經(jīng)歷相關(guān)的描述和解釋?？煽啃园ㄟm用性（applicability）和可審查性（auditability）。適用性是指結(jié)果能夠引起有類似經(jīng)歷和體驗人的共鳴，適用于整合研究中特定研究對象之外的情境，具有概括性（generalization）。可審查性是指整合研究的目的明確，充分詳細(xì)地描述了所用的方法，整合方法是合理且可解釋的。

目前， 對量性研究的 “證據(jù)體” 質(zhì)量評價采用GRADE 系統(tǒng)評價和分級，但該系統(tǒng)顯然不適合于對來自質(zhì)性研究的“證據(jù)體”進行評價和分級。因此，JBI 循證衛(wèi)生保健中心于2014 年構(gòu)建了對質(zhì)性研究Meta 整合后的“證據(jù)體”進行評價和分級的ConQual 系統(tǒng)［8］。該系統(tǒng)通過可靠性和可信度對整合形成的“證據(jù)體”的總體質(zhì)量進行評價。與GRADE 系統(tǒng)類似，ConQual 系統(tǒng)也將質(zhì)性研究合成的證據(jù)體質(zhì)量分為高、中、低和極低4 個級別。

4 Meta 整合的特點及在護理研究中的意義

在質(zhì)性研究中，研究者通過對研究對象所提供的一級資料（原始資料）的理解、解釋和歸納形成研究結(jié)果，即第二級解釋。例如：關(guān)于老年腦卒中患者康復(fù)期的社會心理精神體驗的質(zhì)性研究。而Meta 整合則是對多個質(zhì)性研究的結(jié)果進行理解、解釋和歸納組合的第三級資料解釋，從而深入理解和探究現(xiàn)象的實質(zhì)，并構(gòu)建理論。例如：老年腦卒中患者康復(fù)期的社會心理精神體驗的Meta 整合。

由此可見，Meta 整合是針對經(jīng)歷、體驗、感受、意義的深入的資料整合過程，適合于針對人類在健康促進、疾病預(yù)防、疾病治療和康復(fù)過程中的經(jīng)歷、感受、體驗、意義詮釋等相關(guān)質(zhì)性研究的整合，突出人本主義理念下的人文關(guān)懷，在循證護理實踐中具有重要的意義。Meta 整合能高度概括性地描述護理服務(wù)對象對某種現(xiàn)象、處于疾病狀態(tài)時或接受干預(yù)措施時的感受或經(jīng)歷，深入探討人的經(jīng)歷、社會活動及相關(guān)文化形態(tài)，更能真實地反映研究對象的經(jīng)歷、意義或體驗，提高了質(zhì)性研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。同時，質(zhì)性研究的Meta 整合關(guān)注研究對象的人文、社會、價值觀、觀點和信念等，體現(xiàn)了護理的人文性和倫理性，使證據(jù)在護理實踐中更能夠體現(xiàn)專業(yè)人文關(guān)懷的內(nèi)涵，并具 有一定概括性［9］。

表1 JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究真實性評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）

5 Meta 整合實例分析

本文以成磊等［4］2015 年在《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的“早產(chǎn)兒出院后父母照顧體驗質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta 整合”為例，介紹質(zhì)性研究結(jié)果系統(tǒng)評價和Meta 整合的過程。

5.1 研究背景隨著“以家庭為中心”的兒科護理理念逐漸普及，采用質(zhì)性研究方法剖析早產(chǎn)兒出院后父母照護體驗的研究數(shù)量逐漸增多。這項研究采用對該領(lǐng)域質(zhì)性研究結(jié)果進行Meta 整合的方法，對早產(chǎn)兒出院后父母照顧體驗進行更全面、深入地詮釋，為后續(xù)制訂符合父母需求的早產(chǎn)兒出院計劃提供借鑒。

5.2 系統(tǒng)地檢索文獻根據(jù)PICoS（研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境、研究設(shè)計）設(shè)定研究文獻的納入標(biāo)準(zhǔn)如下。P（participant）：早產(chǎn)兒（出生胎齡小于37 周嬰兒）的父母。I（interest of phenomena）：早產(chǎn)兒父母對有關(guān)喂養(yǎng)、生活照料、親子互動促進發(fā)育的照顧經(jīng)歷體驗。Co（context）：早產(chǎn)兒自新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）或新生兒科（NU）出院后回到自己家中由父母照顧。S（study design）：文章涉及的質(zhì)性研究方法包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、案例研究、民族志、行動研究等。根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)檢索了中/英文公開發(fā)表的質(zhì)性研究論文。 以（“preterm*”/ “premature*”）AND（“parent*”/“father*”/“mother*”/“maternal”/“paternal”）AND（“care*”/“nursing*”）為英文關(guān)鍵詞，以“早產(chǎn)兒/照護、照顧、護理/父母、父親、母親/出院”為中文關(guān)鍵詞進行檢索。共檢索了11 個數(shù)據(jù)庫，首先在Cochrane Library 和JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館檢索有無同一主題質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta 整合。 隨后 在Pubmed、EMbase、Scopus、ISI Web of Science、PsycINFO、CINAHL 6 個 英文數(shù)據(jù)庫，以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）3 個中文數(shù)據(jù)庫中檢索發(fā)表的質(zhì)性研究文獻，檢索時間均為數(shù)據(jù)庫建庫至2015 年5 月。

5.3 評價研究質(zhì)量由2 名經(jīng)過循證護理方法學(xué)培訓(xùn)的文獻質(zhì)量評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。2 名評價員采用“澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究真實性評價工具”對納入文獻的10 個方面進行獨立評價。獨立評價文獻質(zhì)量后，對兩人的篩選及評價結(jié)果進行比對。意見不一致處由兩人討論達(dá)成共識或請第三方討論后決定是否納入。

5.4 提取研究結(jié)果質(zhì)性研究結(jié)果是各原始質(zhì)性研究者對其研究結(jié)果的解釋，通常是以主題詞或象征性隱喻的方式表達(dá)。系統(tǒng)評價者需逐字仔細(xì)閱讀全文后提取資料。該研究資料提取內(nèi)容包括：作者（國家）及發(fā)表年份、質(zhì)性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情境像因素1（早產(chǎn)兒出生情況）、情境因素2（訪談時間和場所）、主要結(jié)果。

5.5 資料整合采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心提出的Meta 整合方法中的“匯集性整合（integrative/aggregative synthesis）”方法整合結(jié)果。該方法關(guān)注質(zhì)性研究的本質(zhì)，強調(diào)質(zhì)性研究在循證衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)的價值和作用。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結(jié)果，進一步依據(jù)其含義整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者反復(fù)閱讀理解、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果組合歸納在一起，形成新的類別，最后將類別歸納為整合結(jié)果。

5.6 研究結(jié)果在數(shù)據(jù)庫中初步檢索出相關(guān)文獻798 篇， 使用NoteExpress 軟件去掉重復(fù)文獻223 篇后，進一步閱讀標(biāo)題和摘要，排除綜述、量性研究、與主題無關(guān)的文獻489 篇，納入86 篇，閱讀全文后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除77 篇，經(jīng)質(zhì)量評價，最終納入9 篇文獻，包括2 項扎根理論研究和7 項現(xiàn)象學(xué)研究。研究者反復(fù)閱讀及理解、分析和解釋納入的9 項研究后，提煉出31 個明確的研究結(jié)果，將相似結(jié)果組合歸納形成7 個新的類別。然后將其歸類組合，綜合成2 個整合結(jié)果。詳見圖1。

圖1 納入研究的結(jié)果類別及整合結(jié)果關(guān)系圖

5.7 對整合結(jié)果的討論該研究整合結(jié)果顯示：在這一重要的過渡時期，隨著時間推移，早產(chǎn)兒父母經(jīng)歷了自身在照顧者這一角色中的陣痛和成長，付出大量時間和經(jīng)歷，最初因為照顧知識和技能的缺乏，心理社會層面產(chǎn)生了諸多迷茫和不適應(yīng)，個人生活的混亂和對孩子預(yù)后的擔(dān)心更使其產(chǎn)生了退縮和否認(rèn)的情緒。經(jīng)過自我調(diào)整及與孩子不斷地磨合，早產(chǎn)兒父母通過激發(fā)內(nèi)在力量以適應(yīng)生活的變化，同時也積極尋求外界的支持，以獲得更多的知識和技能的學(xué)習(xí)途徑，逐漸掌握育兒技能，并建立起穩(wěn)定的親子聯(lián)結(jié)。因此，在早產(chǎn)兒住院期間，除關(guān)注其生長發(fā)育和疾病康復(fù)外，更需在入院時就與其父母溝通、開始擬定患兒出院計劃，評估父母的照顧意愿與情緒、對患兒照顧知識和技能的掌握情況等，并提供早產(chǎn)兒生長發(fā)育特點和日常照顧技能的指導(dǎo)。

5.8 評價Meta 整合的質(zhì)量這項系統(tǒng)評價納入的9 項研究來自不同國家（包括發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家），方法學(xué)質(zhì)量均為中等。納入的研究在早產(chǎn)兒出生情況、父母人種及文化背景的異質(zhì)性和多元性方面尚有欠缺，可能影響對研究結(jié)果的詮釋。該文對證據(jù)的質(zhì)量分級尚未闡述。

6 小結(jié)

對質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta 整合是循證衛(wèi)生保健領(lǐng)域常采用的方法。 質(zhì)性研究是探索人類在某一特定情境中感受、體驗、價值判斷的研究方法，強調(diào)主觀性和個體性。 但應(yīng)用單一的質(zhì)性研究結(jié)果指導(dǎo)實踐具有一定的局限性。因此，對質(zhì)性研究的系統(tǒng)評價和Meta 整合可綜合多項同類質(zhì)性研究的結(jié)果，更全面、概括地詮釋現(xiàn)象，促進以人為本的護理，體現(xiàn)健康照護的人文、社會和倫理特點。把握質(zhì)性研究系統(tǒng)評價和Meta 整合的方法對深化護理學(xué)科內(nèi)涵具有重要意義。