龍赟 葉劍鋒

【摘要】 目的：探討B(tài)超引導下側臥位單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療復雜性腎結石的效果。方法：選取2017年12月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的136例復雜性腎結石患者，依照手術方案不同將其分為試驗組（68例）和對照組（68例）。對照組給予傳統(tǒng)開放性手術治療，試驗組給予B超引導下側臥位單通道MPCNL治療。比較兩組手術時間、排氣時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、結石清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果：試驗組結石清除率為92.65%（63/68），高于對照組的76.47%（52/68），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組手術時間、排氣時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量少均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（4/68），低于對照組的19.12%（13/68），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：B超引導下側臥位單通道MPCNL治療復雜性腎結石效果顯著，能清除結石，減少并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短康復進程。

【關鍵詞】 復雜性腎結石 B超 側臥位 單通道微創(chuàng)經皮腎鏡取石術

[Abstract] Objective： To investigate the effect of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in lateral position guided by B-ultrasound in the treatment of complicated kidney stones. Method： A total of 136 patients with complicated kidney stones admitted in our hospital from December 2017 to April 2019 were selected and divided into the experimental group （68 cases） and the control group （68 cases） according to different surgical procedures. The control group was treated with traditional open surgery， while the experimental group was treated with single-channel MPCNL in lateral position guided by B-ultrasound. The operation time， exhaust time， hospitalization time， time of getting out of bed， intraoperative blood loss， stone clearance rate， and postoperative complication rate were compared between the two groups. Result： The stone clearance rate of the experimental group was 92.65% （63/68）， which was higher than 76.47% （52/68） of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， exhaust time， hospitalization time， time of getting out of bed and the intraoperative blood loss of the experimental group were all better than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the experimental group was 5.88% （4/68）， which was lower than 19.12% （13/68） in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Single-channel MPCNL in lateral position guided by B-ultrasound has a significant effect on the treatment of complicated kidney stones， which can clear the stones， reduce the risk of complications and shorten the recovery process.

復雜性腎結石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率高，呈逐年增高趨勢，且其病因復雜，處理棘手，易引起腎積水、尿路堵塞性疼痛，影響患者健康生活[1-3]。手術是臨床治療復雜性腎結石主要手段，傳統(tǒng)多采用開放性手術治療，但其對腎臟損傷較大，復發(fā)率較高，效果欠佳。近年來，隨著超聲技術不斷發(fā)展，B超引導下微創(chuàng)經皮腎鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）在臨床治療腎結石方面得到廣泛應用。本研究回顧性分析筆者所在醫(yī)院收治的136例復雜性腎結石患者臨床資料，對B超引導下側臥位單通道MPCNL和傳統(tǒng)開放手術治療的效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月-2019年4月筆者所在醫(yī)院收治的136例復雜性腎結石患者，納入標準：均經CT、靜脈腎盂造影等檢查確診為復雜性腎結石，且為單腎結石;患者血尿常規(guī)等各項檢查正常，具有手術指征;經美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：腎臟嚴重畸形者;合并輸尿管、膀胱結石;凝血功能障礙者;嚴重心肺功能不全;嚴重高血壓疾病;精神病等特征人群;免疫系統(tǒng)功能障礙者;惡性腫瘤患者。依照手術方案不同將其分為試驗組（68例）和對照組（68例）。試驗組男31例，女37例;年齡24～68歲，平均（47.65±8.36）歲;病程6～16個月，平均（11.35±1.52）個月;結石直徑2.5～6.6 cm，平均（4.37±0.64）cm;結石部位：左腎26例，右腎42例。對照組男33例，女35例;年齡22～69歲，平均（45.02±9.14）歲;病程5～16個月，平均（11.24±1.68）個月;結石直徑2.5～6.7 cm，平均（4.42±0.59）cm;結石部位：左腎27例，右腎41例。兩組年齡、病程、結石直徑、結石部位、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開放性手術治療：全身麻醉，取側臥位;于第11肋骨間或12肋骨下作一斜切口，進入腎筋膜內，切開腎盂、腎竇，采用取石鉗取出結石，確保結石清除干凈，縫合切口。

1.2.2 試驗組 采用B超引導下側臥位單通道MPCNL治療：全身麻醉，取側臥位;經輸尿管鏡指引，在結石側輸尿管放置6F輸尿管導管，通過輸尿管導管注射生理鹽水形成人工腎積水;在B超引導下，采用18號腎穿刺針于12肋間下腋后線和肩胛下線間實施穿刺，當穿刺針鞘有液體溢出，表明穿刺成功;將斑馬導絲經穿刺針鞘置入，到達腎盂后拔出穿刺針鞘，切開皮膚筋膜，沿著導絲采用筋膜擴張器將皮腎穿刺通道緩慢擴張至18F，建立經皮腎通道;置入輸尿管硬鏡，觀察結石大小，確認位置后采用鈥激光光纖碎石治療，灌注泵注水將結石沖出，保留16F腎造瘺管和雙J管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組結石清除率。結石基本清除標準：經B超、X線顯示，結石完全清除，或結石殘余碎片直徑≤4 mm。結石清除率=結石基本清除例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組手術指標。包括手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間、下床活動時間等。（3）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率。包括術后出血、切口感染、尿漏、上尿路梗阻等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，手術指標等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，結石清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較

試驗組結石清除率為92.65%（63/68），高于對照組的76.47%（52/68），差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.814，P=0.009）。

2.2 兩組手術指標比較

試驗組手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間、下床活動時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，低于對照組的19.12%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，其病因復雜，早期無特異性表現(xiàn)，多由于尿液中一些難溶解物質沉淀、潴留于腎，持續(xù)積累形成結石，且其在排出過程中易堵塞腎盂或輸尿管不同節(jié)段，導致泌尿系統(tǒng)發(fā)生急性梗阻或痙攣，引起疼痛、血尿、感染、腎功能下降及衰竭等，影響患者生活質量。傳統(tǒng)開放性手術取石易損傷患者腎臟功能，引起腎功能異?；蛩ソ?，且結石取凈率受限于術者經驗，結石殘留率高，影響患者預后[4-6]。

經皮腎鏡碎石取石術是在患者腰部建立一條到腎臟的通道，利用腎鏡、激光、超聲等碎石技術擊碎并取出結石的方法，具有微創(chuàng)、臟器損傷小、失血量少等優(yōu)勢[7-8]。B超引導下側臥位單通道MPCNL通過B超引導經皮腎穿刺建立操作通道，能準確測量穿刺點到腎盞的距離，提高穿刺成功率，有效降低對周圍組織器官的損傷，減少術后風險;同時輸尿管軟鏡具有活動角度靈活、視野清晰等優(yōu)勢，利用其查探各個腎盞情況，并準確定位結石位置、大小，減少對腎實質損傷，保護腎功能，且可將大部分腎結石取出，提高復雜性腎結石的取石速度，減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，B超引導下側臥位單通道MPCNL采取側臥位，輔以腰橋，可抬高健側腰部，促使患者肋間隙增寬，擴大手術穿刺區(qū)域，降低對患者腹部、胸部壓迫，減少對心肺功能的影響，尤其適合心肺功能不全、肥胖、高齡等腎結石患者，且該體位有利于促使腎盂處于最低位，手術過程中，碎石由于重力作用聚集于腎盂處，利于提高結石清除率[9-12]。本研究結果顯示，試驗組結石清除率高于對照組，手術時間、排氣時間、住院時間、下床活動時間均優(yōu)于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明B超引導下側臥位單通道MPCNL治療復雜性腎結石患者效果顯著，能清除結石，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，縮短康復進程。此外，B超引導下側臥位單通道MPCNL術中要精準穿刺目標腎盞，操作輕柔、細致，以利于避免腎實質撕裂、大出血等發(fā)生風險;術中灌洗時要緩慢，保持低壓、低流量沖洗，避免腎盂壓力升高，降低逆行感染發(fā)生風險。

綜上所述，B超引導下側臥位單通道MPCNL治療復雜性腎結石患者效果顯著，能清除結石，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復進程。

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（收稿日期：2019-12-17） （本文編輯：桑茹南）