溫翔宇

【摘要】 目的：探討鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖在COPD患者無痛胃鏡檢查中的應用安全性及效果。方法：將2015年1月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院內鏡中心進行無痛胃鏡檢查的52例COPD患者隨機分成兩組，對照組應用鹽酸利多卡因膠漿復合丙泊酚麻醉，試驗組應用鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖麻醉，記錄兩組在無痛胃鏡操作期間各項心電監(jiān)護指標、各操作階段用時及操作結束后30 min內的不良反應。結果：To時，對照組血壓及心率均較Tp時明顯升高（P<0.05）;Ta時，試驗組血壓及心率均較Tp時明顯降低（P<0.05）;試驗組To時血壓及心率與Tp時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;Ta、To時，試驗組血壓及心率均明顯低于對照組（P<0.05）;Td時，兩組血壓及心率與To時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組各時段末梢血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組各操作時間及不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖在COPD患者無痛胃鏡操作過程中的鎮(zhèn)靜效果理想，雖有一定的循環(huán)抑制作用，但仍在可控范圍內，應用安全并值得推廣。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 利多卡因膠漿 芬太尼 咪達唑侖 無痛胃鏡

[Abstract] Objective： To explore the safety and effect of Lidocaine Hydrochloride Mucilage combined with Fentanyl and Midazolam in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） during painless gastroscopy. Method： A total of 52 cases with COPD who underwent painless gastroscopy in endoscopy center in our hospital from January 2015 to June 2019 were randomly divided into two groups， and the control group was anesthetized with Lidocaine Hydrochloride Mucilage with Propofol， and the experimental group was anesthetized with Lidocaine Hydrochloride Mucilage with Fentanyl and Midazolam. The indexes of ecg monitoring， the duration of each operation stage during painless gastroscopy operation and the adverse reactions within 30 min after the operation were recorded between the two groups. Result： At To， the blood pressure and heart rate of the control group were significantly higher than those of Tp （P<0.05）. At Ta， blood pressure and heart rate of the experimental group were significantly lower than those of Tp （P<0.05）. At To， the blood pressure and heart rate of the experimental group were compared with those of Tp， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. At Ta and To， the blood pressure and heart rate of the experimental group are significantly lower than those of the control group （P<0.05）. At Td， blood pressure and heart rate of the two groups were compared with To， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The peripheral oxygen saturation at each time period were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The duration of each operation stage and adverse reaction in two groups had no significant differences （P>0.05）. Conclusion： Lidocaine Hydrochloride Mucilage combined with Fentanyl and Midazolam have a great sedative effect in the painless gastroscopy of COPD patients. Although it has a some circulatory inhibition effect， it is still within the controllable range， and its application is safe and worth promoting.

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以進行性發(fā)展、氣流受限不完全可逆為特征的肺部疾病[1]。文獻[2]報道，我國COPD患者合并消化性潰瘍（peptic ulcer，PU）的發(fā)病率約為25%。當COPD患者合并消化性潰瘍時可出現(xiàn)明顯的上消化道癥狀，需進行內鏡檢查或治療。由于胃鏡檢查屬于侵入性操作，一般胃鏡檢查可使患者產生疼痛、嗆咳、惡心、腹脹、腹痛等不良反應，部分患者因不能耐受而直接要求終止檢查，導致漏診或延誤治療等情況。隨著內鏡技術的發(fā)展及對麻醉藥物認識的提高，無痛胃鏡不僅能有效減輕被檢查者的不良反應，改善主觀感受，還能提升檢出率并提高后期必要的復診率[3-4]。目前，國內在無痛胃鏡中用到的麻醉藥品有局部麻醉藥物（鹽酸利多卡因膠漿）及靜脈麻醉藥物（丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖、右美托咪定等），在對機體呼吸及循環(huán)抑制、體內作用及代謝時長等方面各有千秋。關于單用丙泊酚靜脈麻醉或芬太尼、咪達唑侖復合藥物靜脈麻醉的報道和研究相對較多，應用也較廣泛，而局部麻醉藥物因用藥方法及麻醉效力限制等問題通常需要與靜脈麻醉藥物聯(lián)合使用[5]。故本文對鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖及鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合丙泊酚進行對比研究，分析在COPD患者行無痛胃鏡過程中不同復合麻醉方式的安全性及效果，以提供指導和應用于未來的臨床工作中。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年6月于筆者所在醫(yī)院內鏡中心進行無痛胃鏡檢查的52例COPD患者。納入標準：（1）COPD診斷和分級符合《內科學》（第9版）中的相關標準;（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;（3）自愿接受無痛胃鏡。排除標準：（1）處于急性發(fā)作期;（2）有相關藥物過敏史;（3）因肺部腫瘤、肺結核、肺部炎癥等肺部疾病或其他系統(tǒng)疾病而影響麻醉及胃鏡操作;（4）咽喉部疾病不能使用胃鏡或上消化道穿孔急性期或腐蝕性食管損傷急性期;（5）伴精神障礙或認知障礙而不能配合操作。隨機分成兩組，對照組25例，男17例，女8例;年齡50～71歲，平均（57.6±4.8）歲;體重47～71 kg，平均（63.4±2.7）kg;COPD分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級1例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級2例。試驗組27例，男19例，女8例;年齡49～72歲，平均（57.3±3.5）歲;體重48～72 kg，平均（64.1±2.2）kg;COPD分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例;ASA分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級2例。兩組性別、年齡、體重、COPD分級及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 藥品與儀器 鹽酸利多卡因膠漿購自江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H10880008;丙泊酚乳狀注射液購自江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123138;枸櫞酸芬太尼注射液購自江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準字H42022076;咪達唑侖注射液購自宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準字H20067040。采用OLYMPUSGIF-HQ290電子胃鏡系統(tǒng)、Mindray WATO EX-65麻醉機、Mindray BeneView T9多參數監(jiān)護儀。完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及輸血前四項檢查，了解并記錄兩組基礎疾病及病史，由麻醉師及內鏡中心醫(yī)師共同評估患者綜合情況，并檢查中心供氧系統(tǒng)、氣管插管械具及搶救藥品等急救備用物品。

1.2.2 操作方法 所有患者檢查前禁食≥8 h并禁水≥4 h。檢查開始前連接心電監(jiān)護，開放靜脈通道并給予0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，進行鼻導管吸氧，流量為3～4 L/min。所有患者先含服10 ml 2%濃度鹽酸利多卡因膠漿片刻，再緩慢咽下以行咽喉部的表面麻醉。囑患者取左側臥位并增加頸曲弧度以便進行胃鏡操作。對照組以2 mg/kg丙泊酚靜脈推注，推注速度為4 mg/s。試驗組使用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋0.000 75 mg/kg芬太尼并緩慢靜脈注射，1 min后用5 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋0.05 mg/kg咪達唑侖并緩慢靜注，于1 min內注射完畢。待患者入睡且呼之不應、睫毛反射消失后由內鏡中心醫(yī)師按規(guī)范操作步驟開始進行胃鏡檢查。如在胃鏡檢查過程中患者出現(xiàn)血壓下降超過20%基礎值、心率減慢至60次/min及以下、末梢血氧飽和度低于90%等不良情況時，酌情給予相應措施或藥物處理，若處理效果不佳則放棄胃鏡檢查。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組口服鹽酸利多卡因膠漿前2 min（Tp）、局部麻醉復合靜脈麻醉5 min（Ta）、胃鏡操作開始后2 min（To）及操作結束后5 min（Td）的收縮壓、舒張壓、心率及末梢血氧飽和度情況。記錄兩組靜脈麻醉藥品給藥完畢至胃鏡操作開始時長（Tao）、操作開始至結束時長（Tof）、停止給藥至患者醒來時長（Tsw）及患者醒來至最終離開內鏡中心時長（Twl）。記錄兩組在胃鏡操作結束后30 min內的頭暈、嗆咳、嘔吐等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，各時間節(jié)點的收縮壓、舒張壓、心率、末梢血氧飽和度及各操作時間節(jié)段的耗時的多組間比較采用重復測量方差分析;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間節(jié)點心電監(jiān)護指標對比

對照組Ta時收縮壓、舒張壓及心率與Tp時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;To時，對照組收縮壓、舒張壓及心率均較Tp時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ta及To時，對照組末梢血氧飽和度均較Tp時明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ta時，試驗組收縮壓、舒張壓、心率及末梢血氧飽和度均較Tp時明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組To時收縮壓、舒張壓、心率與Tp時比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;Ta及To時，試驗組收縮壓、舒張壓及心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組Td及Tp時心電監(jiān)護指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組各操作時間節(jié)段耗時對比

兩組Tao、Tof、Tsw及Twl比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應對比

對照組及試驗組均順利完成無痛胃鏡操作，且無明顯不適。對照組輕微頭暈2例，不良反應發(fā)生率為8.00%（2/25）;試驗組輕微頭暈2例，不良反應發(fā)生率為7.41%（2/27）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.006，P=0.936）。

3 討論

COPD是一組由各種原因引起的呼吸內科常見的肺部疾病的統(tǒng)稱，主要包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘和支氣管擴張等。其中少部分患者因長期大量吸煙、使用非甾體類藥物或肺動脈高壓和右心功能不全等原因而合并消化系統(tǒng)癥狀，需采取胃、腸鏡檢查以確診或治療[6]。但大部分患者都難以耐受普通內鏡檢查，且在檢查過程中易導致機械性損傷，因此具有普通胃鏡檢查經歷的患者均對臨床醫(yī)生多次提出進行胃鏡檢查的要求表示拒絕，抵觸情緒極大。隨著麻醉學科的發(fā)展和進步，無痛內鏡檢查技術因可以顯著減輕受檢者的痛苦而迅速得到推廣使用。無痛胃鏡操作需要在內鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的共同配合下才能完成，在操作前麻醉醫(yī)師需對受檢者進行麻醉危險度評估，操作全程行心電監(jiān)護以觀察各項指標的變化及走勢，人力物力投入較普通胃鏡大，因此檢查費用偏高[7]。由于在麻醉過程中可能會出現(xiàn)部分不可預知的危險，因此需嚴格掌握無痛胃鏡的適應證和禁忌證。

鹽酸利多卡因膠漿是臨床上常用的局部麻醉藥物，能在一定程度上抑制咽喉反射，松弛平滑肌并減少腺體分泌[8]。丙泊酚屬于烷基酸類短效麻醉藥品，起效迅速、誘導平穩(wěn)，具備一定鎮(zhèn)痛效應，但對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)有一定抑制作用，具有藥品代謝快、麻醉恢復迅速且無蓄積等優(yōu)點[9]。芬太尼是阿片受體激動劑，屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，起效快，持續(xù)時間較短，藥理作用與嗎啡類似，但較嗎啡的鎮(zhèn)痛作用更強、呼吸抑制反應更小、不良反應更少[10]。咪達唑侖具有典型的苯二氮類藥理活性，有鎮(zhèn)靜、催眠及肌肉松弛作用，可產生短暫的順行性記憶缺失，起效快、持續(xù)時間短、毒性小，故安全性較高。芬太尼聯(lián)合咪達唑侖在臨床麻醉中被廣泛應用，在內鏡中心的應用也較多，鎮(zhèn)靜作用理想，受檢者配合度高，能夠使其順利完成檢查。由于芬太尼聯(lián)合咪達唑侖的麻醉誘導時間及麻醉蘇醒時間較短，因此更適用于門診患者[11]。

由于本次研究對象均為COPDⅠ～Ⅲ級患者，雖然未處于急性發(fā)作期，但氣道高反應狀況持續(xù)存在，且均為中老年患者及ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，故均采用鹽酸利多卡因膠漿進行麻醉。鹽酸利多卡因膠漿已被廣泛應用于臨床麻醉中[12]。本次研究著重對鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖及鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合丙泊酚在COPD患者行無痛胃鏡中的效果進行比較，結果顯示，對照組To時收縮壓、舒張壓及心率均較Tp時明顯升高，而試驗組Ta時收縮壓、舒張壓及心率均較Tp時明顯降低，To時收縮壓、舒張壓及心率與Tp時比較無明顯變化，說明鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖對患者的收縮壓、舒張壓及心率的不良影響較小;此外，心電監(jiān)護指標的波動與是否開始進行胃鏡操作關系不大，而與患者是否處于麻醉狀態(tài)有關。但對照組的收縮壓、舒張壓及心率是在胃鏡操作開始后出現(xiàn)明顯波動，說明對照組心電監(jiān)護指標的波動與是否開始進行胃鏡操作密切相關。兩組收縮壓、舒張壓及心率的波動趨勢為對照組升高而試驗組降低，說明在COPD患者行無痛胃鏡操作中，鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖靜脈麻醉的鎮(zhèn)靜作用及效果要優(yōu)于鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合丙泊酚麻醉。開始胃鏡操作后，試驗組收縮壓、舒張壓及心率均低于對照組，說明芬太尼聯(lián)合咪達唑侖靜脈麻醉的循環(huán)抑制作用在COPD患者行無痛胃鏡操作中要強于丙泊酚靜脈麻醉，雖然收縮壓及舒張壓降低幅度未超過基礎值的20%。主要由于本研究納入的患者多處于COPDⅠ～Ⅲ級，且ASA分級多為Ⅱ級，若納入更多分級更高、病情更重的患者可能就會出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制現(xiàn)象。兩組末梢血氧飽和度均在麻醉開始后出現(xiàn)了輕微的降低，與齊愛玲等[13]研究結果不符，但與曲正等[14]研究結果相近，主要由于本研究與曲正等研究對象均為COPD患者，而齊愛玲等研究中并未指明患者的疾病類型。本研究結果表明，兩組靜脈麻醉藥品給藥完畢至胃鏡操作開始間時長、胃鏡操作開始至結束時長、停止麻醉給藥至患者醒來時長及患者醒來至最終離開內鏡中心時長比較，差異并不明顯。分析原因，無論丙泊酚還是芬太尼聯(lián)合咪達唑侖靜脈麻醉都是較成熟的麻醉技術，故不會對各操作的時長產生較大影響。對于胃鏡操作結束后30 min內兩組出現(xiàn)的輕微頭暈狀況亦是如此。

綜上所述，鹽酸利多卡因膠漿聯(lián)合芬太尼、咪達唑侖在COPD患者無痛胃鏡操作過程中的鎮(zhèn)靜效果理想，雖有一定的循環(huán)抑制作用，但仍在可控范圍內，故認為以上三種藥物在COPD分級中低級及ASA分級中低級患者中應用安全，再加上這三種藥品均不貴，不會過度增加患者經濟負擔，值得推廣使用。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：李盈）