于同德，李艷萍，王 偉

（武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

近年來，因患者廣泛或者頻繁更換使用抗菌藥物，臨床多種侵入性操作增加，導(dǎo)致患者發(fā)生血流感染的機(jī)率不斷增高。發(fā)生血流感染時(shí)多表現(xiàn)為敗血癥和菌血癥，發(fā)病較急，嚴(yán)重者會危及生命。血液培養(yǎng)作為患者發(fā)生血流感染的重要監(jiān)測手段，對明確感染源，為臨床提供合理的抗菌藥物使用參考具有重要的意義。本研究通過對武威市涼州區(qū)涼州醫(yī)院及涼州三院血培養(yǎng)陽性結(jié)果進(jìn)行病原菌及其耐藥趨勢變化進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

選擇2014年1月至2018年12月，在武威市涼州醫(yī)院、涼州三院住院患者首次血培養(yǎng)陽性分離菌株，不包括重復(fù)菌株。

1.2 試劑與儀器

湖南長沙天地人微生物分析系統(tǒng)TDR-300B及細(xì)菌藥敏鑒定卡，美國BD-9120血培養(yǎng)儀及血培養(yǎng)瓶。

1.3 方法

嚴(yán)格無菌操作，抽取靜脈血，成人8～10mL，兒童3～5mL。血培養(yǎng)儀培養(yǎng)5d，將期間儀器報(bào)警陽性的血培養(yǎng)瓶分離轉(zhuǎn)種。同時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，將考慮為患者病原菌的細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏分析，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏結(jié)果判讀。

1.4 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，均來自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.6軟件對病原菌的分布和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布

2014年1月-2018年12月年從患者血液標(biāo)本中共分離病原菌463株，其中革蘭陰性桿菌占57.88%，革蘭陽性球菌41.69%，革蘭陽性桿菌0.43%；居前3位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

2.2 分離的主要腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率

大部分腸桿菌科細(xì)菌對一、二代頭孢菌素耐藥率高，頭孢他啶敏感性優(yōu)于頭孢曲松，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星敏感性較好，未檢出美羅培南耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，見表2。

表1 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離病原菌構(gòu)成（%）

表2 主要腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 近5年產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌檢出率對比

大腸埃希菌為本地區(qū)血培養(yǎng)陽性菌株中分離率最高的腸桿菌科細(xì)菌，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性檢出率自2015年開始呈下降趨勢，見表3。

表3 近5年產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌檢出率對比（%）

2.4 分離主要陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率對比（%）

本地區(qū)近年來血培養(yǎng)分離的葡萄球菌對青霉素、紅霉素耐藥率較嚴(yán)重，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占35.71%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）占33.09%，；屎腸球菌耐藥水平總體較高；未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌，見表4。

表4 主要陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率對比（%）

2.5 非發(fā)酵菌檢測

非發(fā)酵菌檢出主要以鮑曼不動桿菌（5株）、銅綠假單胞菌（4株）為主，但總體檢出率低，其中檢出美羅培南耐藥鮑曼不動桿菌1株。對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素耐藥率均小于50%。

3 討論

3.1 病原菌的菌群分布

通過將血培養(yǎng)陽性結(jié)果歸納分析，可以明確患者發(fā)生血流感染時(shí)的主要病原菌及其耐藥性，有利于臨床醫(yī)生能早期采取積極有效治療手段，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本次研究結(jié)果顯示，武威市涼州區(qū)住院患者2014-2018年引起血流感染的主要病原菌以腸桿菌科細(xì)菌為主，占53.13%，其中排名前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。其次是革蘭陽性球菌，占41.68%，分離最多的是以表皮葡萄球菌為主的凝固酶陰性葡萄球菌，占30.03%，金黃色葡萄球菌檢出率低，占3.02%，說明在本地區(qū)金黃色葡萄球菌引起血流感染的機(jī)會較小。凝固酶陰性葡萄球菌是人體皮膚、粘膜的正常菌群之一，因大多數(shù)能與人體共生，采血時(shí)皮膚消毒不嚴(yán)格容易引起污染而被微生物工作人員和臨床醫(yī)生視為非致病菌，認(rèn)定培養(yǎng)結(jié)果假陽性。正是在這樣一種觀念的影響下，武威市涼州區(qū)凝固酶陰性的葡萄球菌檢出數(shù)量呈下降趨勢。但早在1985年Anday等人的研究[1]中就已經(jīng)報(bào)到了凝固酶陰性葡萄球菌極易在新生兒中引起感染，在美國重癥加強(qiáng)治療病房患兒中，凝固酶陰性葡萄球菌在菌血癥中的比例可高達(dá)71%。本地區(qū)凝固酶陰性葡萄球菌重點(diǎn)分布科室在小兒重癥科，共分離69株，占該科室血流感染病原菌的79.31%，略高于上述報(bào)道。所以，想要更加準(zhǔn)確的判斷凝固酶陰性葡萄球菌是否為致病菌，需在實(shí)驗(yàn)室角度增加血培養(yǎng)次數(shù)，最好是2～3套血培養(yǎng)瓶，多瓶檢出同一種菌，報(bào)陽時(shí)間長短等多方因素考慮為病原菌；另一方面，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生溝通，結(jié)合臨床醫(yī)生對住院患者實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析。非發(fā)酵菌占3.46%，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主。同時(shí)，檢出副流感嗜血桿菌1株，表明基層醫(yī)院微生物工作人員在常規(guī)轉(zhuǎn)種陽性血培養(yǎng)瓶時(shí)，也需要注重苛養(yǎng)菌培養(yǎng)基的選擇，不能因?yàn)榭紤]成本或陽性率低而忽略對少見苛養(yǎng)菌的分離，延誤患者治療。檢出布魯氏菌5株，該病原菌為國家法定乙類傳染病布魯氏菌病的病原菌，采用BD血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，培養(yǎng)周期一般≥3d，甚至存在培養(yǎng)至10d之后才能分離出布魯氏菌的標(biāo)本，所以對于某些臨床遇到的可疑布魯氏菌病患者，應(yīng)適當(dāng)延長培養(yǎng)周期，提升鑒定手段，為臨床提供更加可靠的結(jié)果。

3.2 病原菌的耐藥性

主要腸桿菌科細(xì)菌藥敏統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率已經(jīng)達(dá)到了91.40%，對1、2代頭孢菌素、頭孢曲松、慶大霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率均已大于50%，這可能與患者住院就診前和臨床治療初期大量使用上述藥物有關(guān)。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢他定、頭孢吡肟敏感性較高、美羅培南尚處于高度敏感狀態(tài)，在本地區(qū)，此類藥物均不是臨床醫(yī)生所首選。對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌檢出率進(jìn)行五年的數(shù)據(jù)對比分析，發(fā)現(xiàn)近年來有逐年下降的趨勢，這可能與近年來嚴(yán)格院感防控、強(qiáng)化床旁隔離、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，減少院內(nèi)不同科室、不同病區(qū)攜帶耐藥基因的病原菌的交叉?zhèn)鞑ビ嘘P(guān)。肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌的藥物敏感性明顯優(yōu)于大腸埃希菌，對美羅培南的敏感性也是100%，說明就目前在本地區(qū)針對腸桿菌科細(xì)菌的用藥方式不足以誘導(dǎo)產(chǎn)生更多超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌產(chǎn)生，更沒有肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶的產(chǎn)生。這與陶運(yùn)娟等人的研究[2]碳青霉烯類對大腸埃希菌和陰溝腸桿菌的敏感性較高，對肺炎克雷伯菌的耐藥率已達(dá)到13.30%有較大差異。說明不同地域，雖然檢出的病原菌報(bào)道大致相同，但抗菌藥物敏感性卻有一定差異，臨床醫(yī)生需要根據(jù)本地區(qū)自己的抗菌譜有效選擇藥物。

革蘭陽性球菌中，分離率最高的為凝固酶陰性的葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。三種菌對青霉素G、紅霉素均表現(xiàn)為高度耐藥。MRSA檢出率為35.71%，MRCNS檢出率33.09%，兩者無明顯差別。MRSA的耐藥基因是mecA，位于葡萄球菌的核染色體上，可介導(dǎo)mecA基因在菌株之間游離傳播，使不耐藥的葡萄球菌屬獲得耐藥性[3]。臨床血培養(yǎng)標(biāo)本中檢出MRSA，表示對現(xiàn)有β內(nèi)酰胺類抗微生物類藥物耐藥，但較新的抗-MRSA頭孢菌素除外，所以患者一般病情較重，治療相對困難。目前，本地區(qū)尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，但利奈唑胺在本地區(qū)很少使用，所以面對嚴(yán)重的葡萄球菌血流感染患者，萬古霉素仍然是首選藥物，同時(shí)萬古霉素所引起的藥物不良反應(yīng)大，用藥時(shí)考慮其耳毒性和腎毒性，面對嬰幼兒檢出的MRSA，一定要結(jié)合臨床患者實(shí)際情況進(jìn)行判斷分析是否為真正的致病菌。對氟喹諾酮類藥物的耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌比金黃色葡萄球菌高出一倍，說明前者更容易發(fā)生耐藥，這與一項(xiàng)關(guān)于假體關(guān)節(jié)葡萄球菌感染的研究[4]相一致。藥敏分析數(shù)據(jù)顯示屎腸球菌對常規(guī)藥物耐藥率高，可選藥物較少，判定為血流感染時(shí)選擇萬古霉素是最佳選擇。

非發(fā)酵菌主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，在長期臥床、有基礎(chǔ)性疾病、免疫抑制劑治療患者中多見，且在本地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)美羅培南耐藥菌株，因在本地區(qū)血流感染患者中檢出的非發(fā)酵菌數(shù)量較少，無法做出較為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)，所以，當(dāng)檢出考慮非發(fā)酵菌為病原菌時(shí)，需及時(shí)按照微生物實(shí)驗(yàn)室所提供的藥敏結(jié)果，合理更換藥物。

總之，血流感染屬嚴(yán)重感染性疾病，為病死的主要原因之一，而由多重耐藥菌所致的醫(yī)院獲得性敗血癥病死率更高。因此， 早期有效的治療顯得非常重要，而細(xì)菌耐藥性監(jiān)測是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要依據(jù)[5-6]。血培養(yǎng)作為血流感染的主要檢測手段，需要臨床醫(yī)生提升認(rèn)識，注重血培養(yǎng)標(biāo)本送檢，尤其需要在經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物之前優(yōu)先送檢血培養(yǎng)標(biāo)本，這樣才能有效提高病原菌檢出率，更加合理的根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏結(jié)果選擇藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。