馬歡歡，方慧玲，趙丹丹

河南省省立醫(yī)院1ICU，2腫瘤內(nèi)科，鄭州450000

肺癌是臨床發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)展較快，晚期肺癌患者預(yù)后較差，病死率較高[1]。肺癌患者易產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激，出現(xiàn)悲觀、絕望等不良情緒，嚴重影響生存質(zhì)量，如何提高患者生存質(zhì)量，讓其有尊嚴地度過臨終階段，是體現(xiàn)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容[2-3]。安寧療護即臨終關(guān)懷，是為滿足晚期重癥疾病患者臨終階段其自身及家屬需求而產(chǎn)生的臨床照護模式，目標是幫助患者舒適、平靜、有尊嚴地離世[4-5]。研究顯示，安寧療護作為姑息照護模式在患者臨終階段的具體實踐，在多種惡性腫瘤護理中的效果確切[6]。本研究探討重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）晚期肺癌疼痛患者實施安寧療護的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2019年6月河南省省立醫(yī)院收治的100例晚期肺癌患者。納入標準：①均符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中[7]關(guān)于肺癌的診斷標準；②TNM分期為Ⅲb、Ⅳ期；③年齡18～70歲；④預(yù)計生存期＞3個月；⑤溝通交流能力正常。排除標準：①合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫疾病等重大疾?。虎奂覍倩蚧颊呙鞔_拒絕安寧療護；④合并精神疾病史。隨機數(shù)字表法將100例晚期肺癌患者隨機分為對照組與干預(yù)組，每組50例，對照組患者接受常規(guī)干預(yù)措施，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上給予安寧療護。對照組中男28例，女22例；平均年齡為（62.49±7.52）歲；平均病程為（13.54±2.76）個月；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期29例。干預(yù)組中男26例，女24例；平均年齡為（61.87±6.98）歲；平均病程為（13.79±3.18）個月；TNM分期：Ⅲb期18例，Ⅳ期32例。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)干預(yù)措施：對患者的病情進行全面評估，并據(jù)此制訂相應(yīng)的治療方案。將患者病情、治療方法、預(yù)期療效告知患者家屬患者，與患者家屬協(xié)商告知患者實情，對患者及家屬進行常規(guī)健康宣教，介紹治療方案及注意事項，指導(dǎo)患者住院期間常規(guī)飲食，對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)，緩解其負性情緒；對患者治療期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)防并及時處理；滿足患者合理的護理需求等。干預(yù)4周。

干預(yù)組患者在對照組常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予安寧療護，具體包括以下四個方面：①死亡教育，評估患者及其家屬對死亡的承受情況，與患者家屬協(xié)商后為患者制訂個性化的死亡教育方式，發(fā)放相關(guān)死亡教育資料，使患者辯證理解死亡。②軀體癥狀管理，對患者進行疼痛教育，定時評價患者疼痛程度，酌情給予鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防和觀察藥物不良反應(yīng)并及時處理，根據(jù)病情狀態(tài)酌情給予針灸、按摩等物理手段緩解疼痛，通過音樂療法、冥想等方法緩解患者精神壓力；定期清潔患者皮膚，評估壓瘡風險，患者臥床期間使用氣墊床，更換棉質(zhì)衣物，及時協(xié)助患者翻身；指導(dǎo)飲食時注意兼顧患者飲食習慣及偏好，鼻飼者進食結(jié)束后及時清潔口腔，防止細菌感染。③心理干預(yù)和精神輔導(dǎo)，增加護患溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)，及時對患者的心理問題進行疏導(dǎo)；協(xié)同家屬引導(dǎo)患者回顧人生，探討自身價值，鼓勵患者吐露心聲，重新審視生命中出現(xiàn)的重要關(guān)系，珍惜眼前，活在當下；了解患者的未了心愿，盡可能滿足患者的合理心愿，鼓勵其表達真實想法，通過寫信、錄音、錄像等形式對親人、朋友說出心里話，贈送禮物，不留遺憾。④提供支持，鼓勵家屬參與療護，多與患者進行溝通，酌情增加患者家屬每日探視時間；此外，在征求患者同意后，讓患者家屬將方便帶至病房的有紀念意義的物品（如照片）帶至病房，引導(dǎo)患者及其家屬共同回憶美好時光，使患者感受到親情的溫暖，提供家庭支持；鼓勵患者朋友探望患者，與患者家屬協(xié)商后酌情安排朋友探視，使患者能夠感受來自朋友的關(guān)懷，提供社會支持；為患者提供舒適的病房環(huán)境，定期為其修剪指甲、頭發(fā)等，為脫發(fā)者準備帽子等，維護患者臨終前尊嚴，提供醫(yī)院支持。干預(yù)4周。

1.3 觀察指標

①干預(yù)前后，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）疼痛分級法[7]比較兩組患者的疼痛情況：無疼痛為0級；可不用藥的間歇疼痛為1級；影響休息、需要應(yīng)用止痛藥的持續(xù)疼痛為2級；不用藥無法緩解的持續(xù)疼痛為3級；伴隨血壓、脈搏等生命指標變化的持續(xù)劇痛為4級。②干預(yù)前后，采用患者尊嚴量表（patient dignity inventory，PDI）[8]比較兩組患者的尊嚴水平，包括癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和社會支持5個維度，共25個條目，采用5級評分法，分數(shù)越高表示尊嚴感越差。③干預(yù)前后，采用總體幸福感量表（general well-being，GWB）[9]比較兩組患者的主觀幸福感，包括對生活的滿足和興趣、對健康的擔心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張6個維度，共18個條目，前14個條目為采用1～6分的6級評分法，后4個條目總分0～10分，分數(shù)越高表示主觀幸福感越強烈。④干預(yù)前后，采用歐洲癌癥治療研究組織的生活質(zhì)量核心問卷（European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[10]中的功能子量表比較兩組患者的生存質(zhì)量，EORTC QLQ-C30量表，共30條目，各維度單獨計分，功能維度包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能，得到粗分后采用極差化方法將粗分轉(zhuǎn)化為0～100分的而標準化得分，分數(shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所-有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例和率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況的比較

干預(yù)前，兩組患者疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.658，P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.352，P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者的疼痛情況[n（%）]

2.2 尊嚴水平的比較

干預(yù)前，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧、社會支持和PDI量表總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于本組干預(yù)前，且干預(yù)組癥狀困擾、心理狀況、依賴性、精神安寧和PDI量表總分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 主觀幸福感比較

干預(yù)前，兩組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)組患者對生活的滿足和興趣、對健康的擔心、精力、抑郁或愉快的心境、對情感和行為的控制、松弛和緊張、幸福感總分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評分比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者PDI量表評分比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

images/BZ_96_1293_295_1466_907.pngimages/BZ_96_1693_342_1969_907.pngimages/BZ_96_1969_295_2250_907.png

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評分的比較（±s）

表3 預(yù)前后兩組患者GWB量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度對生活的滿足和興趣對健康的擔心精力憂郁或愉快的心境對情感和行為的控制松弛和緊張幸福感總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后images/BZ_96_1772_1080_2033_1739.png對照組（n=50）干預(yù)組（n=50）5.36±1.72 6.91±1.59a 5.41±1.97 7.24±2.62a 13.53±2.59 16.28±3.13a 11.34±3.71 14.89±4.58a 11.46±3.13 13.52±2.46a 13.22±3.84 16.13±4.39a 60.32±10.26 74.97±11.42a

2.4 生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能和總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組患者軀體功能、情緒功能和總分均高于本組干預(yù)前，干預(yù)組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和總分均高于本組干預(yù)前和對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與干預(yù)組比較，P＜0.05

維度軀體功能角色功能情緒功能認知功能社會功能總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=50）58.79±6.34 61.32±5.48a b 61.18±5.78 61.92±5.24b 54.53±6.27 59.17±6.49a b 53.69±6.46 53.76±6.04b 60.24±6.32 60.86±6.53 57.72±6.43 59.57±5.62a b干預(yù)組（n=50）58.43±5.92 65.34±5.61a 61.23±5.72 64.26±5.13a 53.96±5.88 66.03±6.84a 53.51±6.12 61.32±6.72a 60.46±6.19 61.23±6.47 57.52±6.04 63.64±6.17a

3 討論

WHO調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年全球約4000萬臨終患者需要安寧療護服務(wù)，但其中僅14%可獲得安寧療護，中國數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)每年獲得安寧療護服務(wù)的臨終患者較少，且經(jīng)安寧療護后生存質(zhì)量評價仍較低[11-12]?；谂R床對安寧療護服務(wù)的需求，中國原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布了安寧療護相關(guān)規(guī)范，以推動安寧療護發(fā)展，改善臨終患者的生存質(zhì)量[13]。

肺癌病死率居各類惡性腫瘤首位，肺癌患者多存在嚴重心理問題，負性情緒嚴重，影響疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，嚴重影響臨終階段的生存質(zhì)量[14-15]。對晚期肺癌患者開展進行人文關(guān)懷，改善患者疾病終末期的心理狀態(tài)、緩解癌因性疼痛，對提高晚期肺癌患者的生存質(zhì)量具有重要意義。安寧療護作為醫(yī)學與人文的有機結(jié)合體，強調(diào)在維護患者臨終尊嚴的前提下，將科學精神與人文精神進行有效整合，實現(xiàn)對患者及其家屬提供生理、心理、精神和社會支持等體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷的全方位護理，降低患者癌痛程度，提高患者臨終前的生存質(zhì)量[16-17]。本研究給予ICU晚期肺癌疼痛患者安寧療護，有效降低了患者疼痛程度，維護了患者臨終前的尊嚴，提高了患者主觀幸福感和生存質(zhì)量。

多數(shù)患者及家屬對腫瘤認知水平較低，往往存在著腫瘤是不治之癥、腫瘤等于死亡等的錯誤認知，對腫瘤本身存在異?？謶中睦恚辉刚?wù)撍劳?，在臨終階段極為悲觀，不利于患者心理健康，影響患者臨終階段的生存質(zhì)量[18]。肺癌晚期患者除面對死亡的恐懼與威脅外，還與會出現(xiàn)不同的疼痛表現(xiàn)，長期劇烈的疼痛使患者飽受折磨，研究表明，超過50%的腫瘤患者會因疼痛產(chǎn)生輕生念頭，嚴重影響患者終末期的生存質(zhì)量[19-20]。本研究對晚期肺癌疼痛患者實施安寧療護，客觀評價患者病情后選擇合適的時機、通過患者可接受的方式告知患者病情與預(yù)期治療效果，盡可能減輕疾病信息對患者的身心刺激，同時對患者進行死亡教育，增加其對疾病和死亡相關(guān)知識的了解程度，減輕其對死亡的恐懼、焦慮和悲觀，以良好的心態(tài)面對疾??；并遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛，同時通過針灸、按摩、音樂療法、冥想等其他非藥物方法緩解患者疼痛程度，放松患者身心；此外，還注重壓瘡、口腔問題等，盡可能調(diào)整患者身體狀態(tài)，減輕疾病對患者的折磨。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者疼痛程度弱于對照組患者，表明安寧療護可減輕患者癌痛程度。此外，晚期肺癌患者因?qū)膊〕錆M擔心與猜疑，難以接受死亡，在臨終階段無法根據(jù)自己意愿安排生活，導(dǎo)致最后往往帶著遺憾沒有尊嚴地離世，本研究小組關(guān)注患者心理健康與精神世界，針對患者存在的心理問題進行專業(yè)疏導(dǎo)，使患者保持相對良好的心理狀態(tài)；同時引導(dǎo)患者進行人生回顧，讓患者沉浸于對往事的回憶中，減少其對疾病本身的關(guān)注程度，找到自我存在的價值，釋放心理壓力，緩解其絕望與痛苦情緒；鼓勵患者表達自己的心愿、希望，尊重患者的愿望，喚起患者的正面情緒，并盡可能幫助患者完成未完成的愿望；協(xié)同患者家屬、朋友給予患者關(guān)懷，為患者提供支持，獲得情感寄托，提高幸福感；注重維護患者臨床前尊嚴，為患者提供舒適的病房環(huán)境，幫助患者維護外觀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者PDI、GWB和EORTC QLQ-C30量表評分均優(yōu)于對照組患者，表明安寧療護可實現(xiàn)維護晚期肺癌患者的尊嚴、提高幸福感、改善生存質(zhì)量。

綜上所述，安寧療護能夠減輕ICU晚期肺癌疼痛患者疼痛程度，維護患者臨終前尊嚴，提高其主觀幸福感，并改善生存質(zhì)量。