莊淑奇， 蔡軍， 劉玉龍

(1.常州市鄒區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 江蘇 常州, 213144;2.常州市衛(wèi)生監(jiān)督所, 江蘇 常州, 213003;3.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215000)

職業(yè)暴露是一項(xiàng)重要的職業(yè)安全問題，職業(yè)性外照射個(gè)人劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)是客觀評(píng)價(jià)放射工作場所防護(hù)效能的重要參數(shù)?！吨腥A人民共和國職業(yè)病防治法》明確規(guī)定了放射工作人員開展個(gè)人劑量監(jiān)測的要求。準(zhǔn)確監(jiān)測放射工作人員的外照射劑量，有助于評(píng)估放射工作場所的安全性，為放射工作人員的健康狀況、放射病的診斷和治療提供依據(jù)，為判斷放射性腫瘤是否與輻射相關(guān)提供數(shù)據(jù)支持。

為了解常州地區(qū)醫(yī)學(xué)放射工作人員的受照劑量情況，本研究對(duì)2017—2018年常州地區(qū)非軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射工作人員的外照射個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為優(yōu)化相關(guān)輻射防護(hù)管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象背景資料

醫(yī)療機(jī)構(gòu)、放射工作人員數(shù)等資料來自放射衛(wèi)生在線監(jiān)督管理系統(tǒng)，由常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)委托常州市衛(wèi)生監(jiān)督所開發(fā)，由常州市江蘇億鑫軟件公司承管。

2017—2018年度常州地區(qū)非軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職(包含新入職人員、在職人員及當(dāng)年度離退人員)醫(yī)學(xué)放射工作人員。常州地區(qū)市級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員分布情況列于表1，區(qū)級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員分布情況列于表2。

市級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員，2017年共計(jì)1 012人，其中有監(jiān)測數(shù)據(jù)的人員859人，占比84.9%；2018年共計(jì)1 096人，其中有監(jiān)測數(shù)據(jù)的人員946人，占比86.3%。

區(qū)級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員，2017年共計(jì)572人，其中有監(jiān)測數(shù)據(jù)的人員351人，占比61.4%；2018年共計(jì)693人，其中有監(jiān)測數(shù)據(jù)的人員298人，占比43.0%。

1.2 數(shù)據(jù)采集方式

放射工作人員個(gè)人劑量計(jì)的佩戴為左胸前佩戴1只個(gè)人劑量計(jì)，工作中需要穿戴鉛圍裙的放射工作人員需將劑量計(jì)佩戴在鉛圍裙內(nèi)。監(jiān)測周期為每3個(gè)月1次，一年4次。

個(gè)人劑量計(jì)為北京珺儀聯(lián)瑞核檢測技術(shù)研究所提供的TLD-2000C型熱釋光劑量計(jì)和CTLD-J4000E型能量鑒別式熱釋光劑量計(jì)。個(gè)人劑量計(jì)檢測系統(tǒng)為北京華瑞智遠(yuǎn)科技有限公司提供的熱釋光劑量測量系統(tǒng)RGD-3B。

表1 2017—2018年常州地區(qū)市級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員分布

1)市級(jí)管理以2018年劃分為參考。

表2 2017—2018年常州地區(qū)區(qū)級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員分布

1.3 分析方法

1.3.1分組

醫(yī)學(xué)放射工作人員按不同工作崗位可分為放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷、口腔X射線影像診斷相關(guān)(簡稱“口腔相關(guān)”)、其他X射線影像診斷相關(guān)(簡稱“其他相關(guān)”)。2017—2018年常州地區(qū)不同崗位放射工作人員分布情況列于表3。

1.3.2分析指標(biāo)

(1)比較2017年和2018年的人均輻射劑量；

(2)不同崗位放射工作人員人均年有效劑量：去除年有效劑量>2 mSv/a數(shù)據(jù)，2017年共計(jì)3組數(shù)據(jù)(占比0.2%)，2018年共計(jì)6組數(shù)據(jù)(占比0.4%)，此9組數(shù)據(jù)位于99%的置信區(qū)間以外；

(3)不同等級(jí)診療機(jī)構(gòu)放射工作人員(X射線影像診斷)人均年有效劑量：市級(jí)管理和區(qū)級(jí)管理間的比較；將市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)按門診人次分百萬就診人次以上與百萬就診人次以下的比較；區(qū)級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)公立診療機(jī)構(gòu)與私立診療機(jī)構(gòu)的比較。

表3 2017—2018常州地區(qū)不同崗位放射工作人員分布

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

對(duì)部分年度劑量計(jì)值頻次不足4次者，取該年度監(jiān)測周期平均計(jì)量值補(bǔ)充后統(tǒng)計(jì)年度有效劑量。由于個(gè)人劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，其平均水平取中位數(shù)(M)表示，離散趨勢用四分位數(shù)(P25與P75)表示。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算數(shù)據(jù)4舍5入。

2 結(jié)果

2.1 常州地區(qū)2017—2018年度放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測結(jié)果

常州地區(qū)2017—2018年度人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果列于表4。由表4可見，2017年人均年有效劑量范圍為0.052～4.072 mSv/a，均值0.348 mSv/a；2018年人均年有效劑量范圍為0.066～4.87 mSv/a，均值0.375 mSv/a。與2017年相比，2018年人均年有效劑量升高顯著。

表4 2017—2018常州地區(qū)放射工作人員人均年有效 劑量監(jiān)測結(jié)果(mSv/a)

注：M為中位數(shù)；P25、P75是四分位數(shù)；與2017年比較，*p<0.01。

2.2 不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

2017—2018年不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果列于表5。由表5可見，2017—2018年人均年有效劑量兩年均值由高到低依次是：核醫(yī)學(xué)>其他相關(guān)>X射線影像診斷>口腔相關(guān)>介入放射學(xué)>放射治療。核醫(yī)學(xué)與放射治療崗位之間比較人均年有效劑量差異顯著。

表5 2017—2018年不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

注：*核醫(yī)學(xué)與放射治療崗位間比較，p<0.05。

2.3 不同等級(jí)診療機(jī)構(gòu)X線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

常州地區(qū)2017—2018年市級(jí)管理和區(qū)級(jí)管理X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果列于表6；市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)門診百萬就診人次以上與百萬就診人次以下的X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果列于表7；區(qū)級(jí)管理公立診療機(jī)構(gòu)與私立診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果列于表8。

由表6可見，2017年市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷工作人員年有效劑量高于區(qū)級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)，且差異顯著；2018年兩者接近，差異不顯著。

由表7可見，門診人次百萬以下市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷工作人員年有效劑量高于門診人次百萬以上市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)，且差異顯著。

由表8可見，2017年公立診療機(jī)構(gòu)與私立診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷工作人員年有效劑量差異不顯著；2018年私立診療機(jī)構(gòu)略高，兩者p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表6 2017—2018年市級(jí)管理和區(qū)級(jí)管理X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

注：與市級(jí)管理比較，*p<0.05。

表7 2017—2018年市級(jí)管理不同門診就診人次單位X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

注：與百萬人次以上比較，*p<0.05。

表8 2017—2018年公立診療機(jī)構(gòu)與私立診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結(jié)果

注：與公立診療機(jī)構(gòu)比較，*p<0.05。

3 討論

(1)本次調(diào)查與國家標(biāo)準(zhǔn)限值相比

由于輻射劑量的累積效應(yīng)，使得個(gè)人有效劑量問題歷來備受關(guān)注。國際放射防護(hù)委員會(huì)(ICRP)[1]建議：放射工作者接觸電離輻射5年內(nèi)的平均有效劑量不得超過每年20 mSv(在指定的5年內(nèi)平均，但不可做任何追溯性平均)，任何一年的有效劑量不得超過5 mSv。我國《職業(yè)性外照射個(gè)人劑量監(jiān)測規(guī)范》[2]建議年調(diào)查水平為有效劑量為5 mSv/a。2017—2018年，常州地區(qū)非軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)放射工作人員個(gè)人年有效劑量值均低于國家標(biāo)準(zhǔn)限值。說明常州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員的整體防護(hù)措施比較完善，工作場所防護(hù)效能穩(wěn)定。

(2)不同管理機(jī)構(gòu)和不同崗位間放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測率與國家要求的比較

《國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2016—2020)》[3]要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測率達(dá)90%以上，此前要求為85%，進(jìn)一步說明個(gè)人劑量監(jiān)測率的重要性。2017年、2018年常州地區(qū)市級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測率分別為84.9%、86.3%，而區(qū)級(jí)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)為61.4%、43.0%，說明監(jiān)管力量需要進(jìn)一步下沉，壓實(shí)基層醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任，切實(shí)維護(hù)放射工作人員的身心健康。區(qū)級(jí)管理機(jī)構(gòu)2018年監(jiān)測率較2017年有所下降，可能原因?yàn)榻?jīng)與相關(guān)人員聯(lián)系核實(shí)，發(fā)現(xiàn)2018年較2017年相比有22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)實(shí)際參加個(gè)人劑量監(jiān)測，但整年度未上傳個(gè)人劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)。這可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)工作量小，經(jīng)濟(jì)及資源各方面都有所欠缺，人才儲(chǔ)備少，上級(jí)單位監(jiān)督不夠重視，而其本身工作人員對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)、及政策理解不足，填報(bào)數(shù)據(jù)積極性欠佳等有關(guān)，故本研究個(gè)人劑量監(jiān)測率低于實(shí)際監(jiān)測率。

本研究中發(fā)現(xiàn)除了不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測率有差異之外，不同工作崗位之間個(gè)人劑量水平監(jiān)測也有差異。結(jié)果表明，介入放射學(xué)個(gè)人劑量監(jiān)測率96.68%，說明該崗位人員自我防護(hù)意識(shí)較高，崗位管理人員放射防護(hù)監(jiān)督工作完成良好。而口腔相關(guān)個(gè)人劑量監(jiān)測率最低且下降最明顯，下降率接近14%，除了有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員不能及時(shí)監(jiān)測外，該職業(yè)有較多的私立診療機(jī)構(gòu)人員(2017年、2018年私立口腔診療機(jī)構(gòu)X線影像診斷相關(guān)人員分別為85/118、144/184，人員分布超過該行業(yè)的一半)，對(duì)此部分診療機(jī)構(gòu)放射工作人員的監(jiān)督和管理規(guī)范化欠缺，且人員流動(dòng)性較大，容易監(jiān)測遺漏，建議在以后的工作中需要加強(qiáng)管理。

(3)不同崗位放射工作人員人均年有效劑量的比較

核醫(yī)學(xué)放射工作人員人均年有效劑量為0.408 mSv/a，介入為0.331 mSv/a，接近蘇州某三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果[4](2010—2017)，低于秦永春等[5]對(duì)江蘇部分放射工作人員外照射個(gè)人劑量五年監(jiān)測結(jié)果分析(2009—2013年)。核醫(yī)學(xué)放射工作人員人均年有效劑量最高，可能是由于其工作人員在非密封型環(huán)境下為患者準(zhǔn)備及注射放射性藥物，而注射藥物的患者也是活動(dòng)的輻射源，這都使得核醫(yī)學(xué)工作者間接接受照射。本地區(qū)其他X射線放射診斷相關(guān)(主要包含有骨科、手術(shù)室、泌尿外科、碎石中心等)放射工作人員人均年有效劑量高于介入放射學(xué)，調(diào)查常州部分醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)如使用X射線攝片檢查骨折手術(shù)復(fù)位時(shí)相關(guān)醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士人員，不能完全隔離(部分依靠距離防護(hù)，部分使用鉛屏風(fēng)防護(hù))，這部分人員所受劑量也不能完全忽視，在今后的監(jiān)督管理中，還需考慮加強(qiáng)相關(guān)從業(yè)人員的放射防護(hù)意識(shí)、改進(jìn)防護(hù)措施等，以提高防護(hù)效能。

(4)X射線影像診斷放射工作人員人均年有效劑量的比較

X射線影像診斷放射工作人員占比最高，而且分布最廣，涵蓋各個(gè)層次的診療機(jī)構(gòu)，本調(diào)查將其單獨(dú)列出，關(guān)注其在不同等級(jí)診療機(jī)構(gòu)之間的差異。

2017年市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)此類人員人均年有效劑量高于區(qū)級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)。市級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)主要為常州各地區(qū)大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家甲狀腺?？圃\療機(jī)構(gòu)，除甲狀腺?？圃\療機(jī)構(gòu)外，其余各家單位影像診斷中心(放射科)均含有較多的CT等大型醫(yī)療設(shè)備，而且門診人次量也明顯高于其他區(qū)級(jí)管理診療機(jī)構(gòu)。2018年兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因2018年區(qū)級(jí)管理下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)存在數(shù)據(jù)未上傳，數(shù)據(jù)失真，參考意義不大。

門診量百萬人次以上診療機(jī)構(gòu)人均年有效劑量低于門診量百萬人次以下診療機(jī)構(gòu)。一般來說門診量越大的診療機(jī)構(gòu)，其影像診斷中心(放射科)相對(duì)工作強(qiáng)度更大，似乎其X射線影像診斷相關(guān)人員平均個(gè)人年有效劑量應(yīng)高于體量較小的診療機(jī)構(gòu)。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)結(jié)果相反，分析出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能有：①門診量高的診療機(jī)構(gòu)同樣有更多的X射線影像診斷相關(guān)人員，其人均工作量未必高于體量較小的診療機(jī)構(gòu)；②門診量高的診療機(jī)構(gòu)管理更規(guī)范，防護(hù)設(shè)備效能更高；③門診量高的診療機(jī)構(gòu)X射線影像診斷相關(guān)人員個(gè)人防護(hù)意識(shí)更高。具體影響因素有待進(jìn)一步明確，待影響因素明確后，可為體量較小診療機(jī)構(gòu)有效降低本單位放射從業(yè)人員輻射水平提供參考。

區(qū)級(jí)管理下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)和私立診療機(jī)構(gòu)2017年兩者間人均年有效劑量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2018年兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，私立診療機(jī)構(gòu)人均年有效劑量略高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)。這兩部分診療機(jī)構(gòu)的共同特點(diǎn)是地區(qū)分布廣、人員分散、個(gè)人防護(hù)意識(shí)不夠，雖然已建立了放射衛(wèi)生在線監(jiān)督管理系統(tǒng)，初步完善了信息化管理系統(tǒng)，但使用過程中，監(jiān)管仍不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有部分?jǐn)?shù)據(jù)未上傳，而私立醫(yī)院同樣只有51/122的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)率，在今后的工作中仍需不斷加強(qiáng)這部分工作者的監(jiān)管問題。

4 結(jié)語

目前普遍認(rèn)為外照射雙劑量可多提供一些監(jiān)測信息，如介入醫(yī)學(xué)，因操作需要，頭部及四肢多直接暴露，因此其頭部(主要是晶狀體)和肢端劑量的監(jiān)測和評(píng)價(jià)仍有待完善。另外核醫(yī)學(xué)存在內(nèi)照射，也是不可忽略的一部分，本調(diào)查為外照射單個(gè)劑量調(diào)查，尚未監(jiān)測在內(nèi)，以后可進(jìn)一步完善。