沈成龍，周國強，郭健，石志良，武冠廷，陳俊杰，顧聞，何宋兵△

1 常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇蘇州 215500

2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 江蘇蘇州 215006

右半結(jié)腸癌為胃腸道常見的惡性腫瘤，近些年 其發(fā)病率不斷增高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)已成為治療右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快和住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢[1]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)路徑選擇有多種，目前臨床上多選擇以腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）為標(biāo)記的中間入路作為常規(guī)入路[2]。但該入路對術(shù)者解剖技術(shù)要求較高，尤其是對于肥胖、腸系膜充血水腫的患者實際手術(shù)過程難度較大[3]。鑒于此，國內(nèi)池畔[4]建議選擇尾側(cè)入路，滿足右半結(jié)腸癌根治的全系膜切除原則的同時更加容易進入右半結(jié)腸后間隙，直視輸尿管等腹膜后器官，可提高手術(shù)安全性，并且較中間入路操作又更加簡便易行。杜曉輝等[5]認為頭尾側(cè)聯(lián)合入路是尾側(cè)入路基礎(chǔ)上的改良，手術(shù)過程中能夠減少大網(wǎng)膜、結(jié)腸及其系膜的翻動次數(shù)，同時頭側(cè)入路與胃癌根治術(shù)幽門下淋巴結(jié)清掃步驟基本相同，有助于熟悉該區(qū)域的解剖，縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。鑒于此，本研究選取常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科2015年6月至2019年11月行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者為研究對象，回顧性分析比較頭尾側(cè)聯(lián)合入路及中間入路行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)安全性和圍術(shù)期指標(biāo)的差異，探討頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科2015年6月至2019年11月行腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)的50例患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路方式分為兩組：對照組（n=27，采用中間入路）和觀察組（n=23，采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路）。觀察組男性10例，女性13例；年齡43～84歲，平均（65.0±10.6）歲；對照組男性14例，女性13例；年齡45～82歲，平均（68.6±9.0）歲。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤部位、Dukes分期、分化程度、是否合并糖尿病、高血壓病、吸煙和體重指數(shù)（BMI）等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）右半結(jié)腸癌患者；（2）單發(fā)性腫瘤，位于橫結(jié)腸近肝曲、升結(jié)腸、回盲部、結(jié)腸肝曲，無遠處轉(zhuǎn)移；（3）所有病例既往未接受過結(jié)直腸手術(shù)，腫瘤直徑小于10 cm、無鄰旁器官浸潤、腹腔種植或遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往結(jié)直腸手術(shù)史；（2）病灶直徑大于10 cm、有周圍器官侵犯、種植或遠處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前合并穿孔、急性梗阻、大出血等情況；（4）患有嚴重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)，如：心、腦、肝腎疾病等。

表1 兩組基本資料對比

1.3 手術(shù)方式

兩組患者均常規(guī)進行術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位、水平分腿，呈“人”字體位。觀察組行頭尾側(cè)聯(lián)合入路，先打開胃結(jié)腸韌帶，在幽門下區(qū)游離橫結(jié)腸系膜前葉，沿胃網(wǎng)膜血管向右分離，進入胃系膜與橫結(jié)腸系膜之間的融合間隙。充分游離胰頭、十二指腸，顯露胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV），再沿該靜脈向下分離出胃結(jié)腸干（Henle’s干）及其屬支，并顯露中結(jié)腸靜脈（middle colonic vein，MCV）。然后從尾側(cè)入路，向頭側(cè)牽拉回盲部，在髂血管上方黃白交界線處切開即可輕易進入Toldt’s間隙，充分拓展平面后沿腸系膜上血管分離并結(jié)扎切斷右半結(jié)腸屬支血管，完成淋巴結(jié)清掃，向上、向外完成系膜及腸管的游離[5]。對照組行中間入路，首先切開回結(jié)腸系膜進入Toldt’s間隙，從右半結(jié)腸系膜血管根部開始分離，分別結(jié)扎回結(jié)腸血管及腸系膜上血管的其他分支，并清掃淋巴結(jié)；然后向外上游離右半結(jié)腸外側(cè)；最后離斷肝結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲[5-6]。

1.4 觀察指標(biāo)

收集記錄兩組患者圍手術(shù)期及操作性觀察指標(biāo)，包括血管損傷、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后腸梗阻發(fā)生情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組23例患者行頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，未出現(xiàn)SMV及Henle’s干損傷及出血者；對照組27例患者行中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，出現(xiàn)SMV及Henle’s干出血共6例。兩組血管損傷率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)中出血量較對照組少，手術(shù)時間較對照組短，兩者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、術(shù)后平均住院時間以及腸梗阻發(fā)生情況對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組均未發(fā)生腸損傷、吻合口漏、切口感染、腹腔膿腫、輸尿管損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

2009年德國人Hohenberger提出完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的概念，推動了結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)的提高及標(biāo)準(zhǔn)化，符合腫瘤根治原則，改善了結(jié)腸癌患者的預(yù)后[7]。右側(cè)融合筋膜（Toldt’s筋膜）在人體胚胎發(fā)育過程中升結(jié)腸后壁及升結(jié)腸系膜后葉與腹后壁腹膜融合，右側(cè)Toldt’s筋膜切開后即進入右側(cè)Toldt’s間隙，該間隙是右半結(jié)腸手術(shù)的外科平面，無論是中間入路還是其他入路的CME手術(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)的操作平面一定是沿Toldt’s間隙進行[8]。CME手術(shù)對于操作間隙的把握、血管的處理及根部淋巴結(jié)的清掃要求較高。

對于右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)入路的選擇，日本學(xué)者研究表明在開腹手術(shù)中，中間入路患者的5年生存率比外側(cè)入路高，治療效果更優(yōu)越[9]，由于開腹手術(shù)外側(cè)入路時會有更多的接觸及擠壓腫瘤的可能，而中間入路先阻斷血管，這在理論上更加符合腫瘤根治原則。鑒于此，目前腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)更多地選擇中間入路法[10]。該入路以SMV作為標(biāo)記，自腸系膜和回結(jié)腸血管的夾角處打開結(jié)腸系膜，沿SMV向頭側(cè)切開結(jié)腸系膜，分離出SMV主干，并將回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管自根部離斷，提起結(jié)腸系膜后再分離出Toldt’s間隙。中間入路對辨認解剖標(biāo)志、高位結(jié)扎處理血管及清掃血管根部淋巴結(jié)具有一定的優(yōu)勢。但該入路Toldt’s間隙沒有先行打開，加上右半結(jié)腸血管變異多，容易損傷SMV及Henle’s干，而且在十二指腸水平部至胰頭的處理過程中容易誤認胰腺組織，從而損傷到胰腺導(dǎo)致出血，因此中間入路操作難度較大、風(fēng)險較高、術(shù)中容易引起出血。尤其遇到體型肥胖患者、結(jié)腸系膜水腫患者，SMV暴露不清楚，直接中間入路可能會增加SMV的損傷，導(dǎo)致出血及中轉(zhuǎn)開腹的概率增加[11]。腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)，“No-touch”原則能夠更好地貫徹，對瘤體直接刺激少，所以目前對于腹腔鏡右半結(jié)腸癌切除術(shù)的手術(shù)入路選擇并未局限于中間入路，除此之外還有尾側(cè)入路、外側(cè)方入路及多種改良入路等[12-15]。日本有研究認為，相比于其他入路，頭側(cè)入路符合人體胚胎發(fā)育結(jié)構(gòu)，解剖出融合間隙之后更有利于辨認Henle’s干及其分支以及MCV[16]。亦有經(jīng)驗表明尾側(cè)入路先由回盲部處打開側(cè)腹膜，該處間隙疏松，能夠更加準(zhǔn)確地進入Toldt’s間隙，沿著Toldt’s間隙向上拓展平面，可在平面下方有效地保護胰頭、十二指腸及輸尿管等重要臟器，在平面上方則更加清楚地顯示出SMV及其屬支走行情況，在一定程度上減少出血風(fēng)險[3]。鄭民華等[17]認為結(jié)合各種入路的優(yōu)勢，運用“聯(lián)合”入路，能夠更完美兼顧腫瘤根治性、手術(shù)安全性及便捷性。

本研究觀察組中采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方式，先行頭側(cè)入路顯露十二指腸降部、Henle’s干及結(jié)腸中血管，筆者體會是，尾側(cè)入路則可以清楚地看到右側(cè)輸尿管及生殖血管，同時在正確的平面中分離出SMV及右半結(jié)腸各屬支，從而避免損傷，繼續(xù)向上分離直至與頭側(cè)游離區(qū)匯合，可以很容易解剖出腸系膜上靜脈各屬支，這樣不易造成損傷。

本組數(shù)據(jù)對比研究結(jié)果顯示，頭尾側(cè)聯(lián)合入路組在術(shù)中出血量、血管損傷及手術(shù)時間方面較中間入路組有一定的優(yōu)勢，筆者考慮因其術(shù)中先將間隙貫通后，血管顯露辨認更清晰，從而更好地避免誤入血管層面導(dǎo)致的出血；即使有出血，間隙充分打開后也有充分的空間進行止血。而中間入路在充分顯露腸系膜上血管的過程中有時較困難，易增加手術(shù)難度及術(shù)中血管損傷的風(fēng)險，從而不同程度延長手術(shù)時長。另外統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示采取頭尾側(cè)聯(lián)合入路及中間入路腹腔鏡手術(shù)治療右半結(jié)腸癌在術(shù)后并發(fā)癥方面效果無明顯差別。

綜上所述，頭尾側(cè)聯(lián)合入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，而患者術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況相比中間入路并無明顯差異，但由于本研究屬回顧性研究，觀察指標(biāo)有一定的局限性，且例數(shù)尚少，缺乏長期生存分析資料，研究結(jié)果還需大樣本前瞻性隨機對照研究進一步驗證。