賈小強(qiáng)，曹威巍△，趙衛(wèi)兵，權(quán)隆芳，謝振年，程芳，崔春輝，蔡興娟，赫蘭曄，蘇亮，翟孟凡，王芳

1 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京 100091

2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院普外科 北京 100091

盆底松弛綜合征（relaxed pelvic floor syndrome，RPFS）由李實(shí)忠于1992年報(bào)道[1]，指盆底的多種組織器官因肌肉、筋膜、韌帶的松弛下降引起的涉及多個(gè)盆腔器官的疾病，常見于經(jīng)產(chǎn)婦。盆底功能障礙性疾病在中老年女性發(fā)病率約為40%[2]。RPFS型便秘屬于出口梗阻型便秘中的一種類型，為盆腔多部位、多系統(tǒng)、多臟器松弛性改變，臨床以排便困難為主要表現(xiàn)的疾病。由于常為一個(gè)或多個(gè)因素共同影響的結(jié)果，其總體療效不盡如人意[3]。多術(shù)式聯(lián)合是便秘治療的主要方向[4]。我們一直在探索RPFS型便秘的中西醫(yī)結(jié)合治療方法研究，并形成了以二聯(lián)術(shù)（直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)+直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)）為主的治療方案，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年2月至2019年12月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科收治的并采用二聯(lián)術(shù)治療的26例女性RPFS型便秘患者為研究對象。年齡41～65歲，41～50歲8例，51～60歲15例，61～75歲3例，平均（52.2±9.6）歲；便秘病程3～10年，其中短于5年者10例，5～8年者13例，長于8年者3例，平均（6.3±1.2）年；直腸前突深度3.3～5.4 cm，平均（4.5±1.2）cm；直腸黏膜松弛分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度21例，Ⅲ度1例；中醫(yī)辨證分型：脾虛氣陷證17例，氣陰兩虛證9例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合RomeⅢ慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）便秘病程在6個(gè)月以上；（3）年齡18～75歲；（4）直腸指診可觸及直腸前壁有囊袋樣膨出，直腸腔有松弛黏膜堆積；（5）排便不暢，肛門有堵塞感、排便時(shí)間延長、排便不盡感、肛門墜脹；（6）排糞造影檢查結(jié)果示同時(shí)存在直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂（或描述為松弛）者；（7）經(jīng)規(guī)范保守治療2個(gè)月以上，效果不顯著；（8）患者均對治療方法相關(guān)事宜明確知曉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他肛門直腸疾病需要手術(shù)治療；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、消化性潰瘍等原發(fā)性疾病者；（4）合并精神疾病患者；（5）過敏體質(zhì)者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2天開始流質(zhì)飲食，術(shù)前晚20:00口服聚乙二醇電解質(zhì)散等滲溶液2 L。術(shù)前晚22:00后禁食禁飲，術(shù)晨清潔灌腸。

1.3.2 藥物準(zhǔn)備 消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z22026175，規(guī)格：10 mL×1支）。消痔靈稀釋液配制方法：取消痔靈注射液原液與1%利多卡因注射液按1:1比例進(jìn)行配制。

1.3.3 手術(shù)方法 手術(shù)步驟：取膀胱截石位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。

第一步為直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)（圖1）：碘伏消毒直腸黏膜，肛門鏡下顯露直腸前壁，取組織鉗鉗夾12點(diǎn)位松弛黏膜，退出肛門鏡，另一把組織鉗在第一把組織鉗稍上方鉗夾黏膜，調(diào)整第一把組織鉗位置使被鉗夾的直腸黏膜下至齒狀線上約0.5 cm處，上至齒狀線上5.5 cm處。取彎血管鉗將被夾持黏膜縱行鉗夾。取備用的消痔靈稀釋液，注射于被鉗夾黏膜的黏膜下層，使其飽滿、色蒼白。用血管鉗反復(fù)夾閉，使注射后的黏膜呈扁片狀。取圓針7號(hào)絲線，于鉗下將被鉗夾黏膜分為上、中、下三等分進(jìn)行貫穿縫扎?？p扎完畢，檢查直腸前壁修復(fù)后狀況，輕者處理一個(gè)點(diǎn)位即可，中度者常需加一個(gè)點(diǎn)位，一般選擇11點(diǎn)位或1點(diǎn)位，重度者常需增加兩個(gè)點(diǎn)位，一般選擇11點(diǎn)位和1點(diǎn)位。選擇增加點(diǎn)位的位置為指診了解到的松弛部位。

圖1 直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)

第二步為直腸黏膜下間隙硬化劑注射術(shù)（圖2）：采用三點(diǎn)三平面直腸黏膜下注射。更換手套，重新消毒直腸黏膜。取長度為15 cm特制喇叭筒直腸鏡，進(jìn)鏡至直乙交界部。取消痔靈稀釋液，注射器佩戴規(guī)格為7號(hào)、長度為10 cm的注射針針頭，選擇接近直乙交界部的第一平面做點(diǎn)狀黏膜下層注射，每個(gè)平面注射3個(gè)點(diǎn)位，每個(gè)點(diǎn)位注射2～3 mL，以黏膜隆起泛白為度。同上法注射第二平面和第三平面。平面之間間隔3～4 cm。注射時(shí)注意，注射點(diǎn)位應(yīng)分布均勻，每個(gè)平面注射前均需以碘伏液消毒。注射完畢，以食指輕柔按揉注射部位，使藥液充分彌散。肛內(nèi)置入橡膠排氣導(dǎo)管，敷料覆蓋包扎，手術(shù)完畢。

圖2 直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用單一廣譜抗生素靜脈滴注，每日兩次，共2 d；禁食不禁飲3 d，第4天后改普食；腸外營養(yǎng)支持；術(shù)后留置尿管，控制大便5 d；臥床4 d。

1.4 療效觀察指標(biāo)及觀測時(shí)點(diǎn)

1.4.1 主要療效指標(biāo) 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈，指癥狀及體征消失，大便通暢，短期無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)，指癥狀及體征改善，但大便欠暢；未愈，癥狀及體征均無變化。術(shù)后一個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。

1.4.2 次要療效指標(biāo) （1）便秘評分系統(tǒng)（con?stipation scoring system，CSS）[7]評分，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)測定；（2）手術(shù)時(shí)間：以min為單位，記錄每例手術(shù)開始至結(jié)束時(shí)間；（3）術(shù)中出血量：以mL為單位，記錄每例手術(shù)中出血量；（4）術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生大出血、直腸黏膜下感染、腸梗阻和尿潴留等并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后隨訪

對治愈或好轉(zhuǎn)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪方式首選預(yù)約復(fù)診隨訪，次選電話隨訪。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月各隨訪一次。CSS總積分大于治療后1個(gè)月所測值時(shí)，計(jì)算之間的差值，當(dāng)差值與基數(shù)值（治療后1個(gè)月時(shí)所測值）的比率≥50%時(shí)，判定為復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。治療前后CSS各癥狀積分不滿足正態(tài)檢驗(yàn)，進(jìn)行配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效評價(jià)

術(shù)后一個(gè)月評價(jià)療效，觀察病例共26例，治愈率88.5%（23/26），好轉(zhuǎn)率7.7%（2/26），未愈率3.8%（1/26）。

2.2 治療前后CSS評分比較

治療后患者排便頻率、排便費(fèi)力、腹痛、排便不盡感、每次如廁時(shí)間、排便輔助方法、空排次數(shù)、糞便性狀評分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后CSS評分比較 分，M（QL，QU）

2.3 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量

26例患者手術(shù)時(shí)間23～42 min，平均（36.5±11.3）min；術(shù)中出血量2～10mL，平均（4.9±1.8）mL。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后未發(fā)生大出血、直腸黏膜下感染、腸梗阻等并發(fā)癥，有3例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，其中2例經(jīng)保守治療癥狀解除，1例留置導(dǎo)尿管后癥狀解除。

2.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后6個(gè)月有1例復(fù)發(fā)。術(shù)后12個(gè)月失訪1例，失訪原因?yàn)槎啻坞娫捖?lián)系無人接聽。

3 討論

3.1 背景

RPFS型便秘的主要臨床表現(xiàn)為排便困難，同時(shí)還可伴有肛門墜脹、小便不暢等?？赏瑫r(shí)存在多種病理改變，如直腸前突、直腸黏膜松弛（內(nèi)套疊）、會(huì)陰下降等，臨床以直腸前突合并直腸黏膜松弛最為多見。針對直腸前突合并直腸黏膜松弛的手術(shù)治療，以經(jīng)肛門入路手術(shù)方式為主。如Bresler術(shù)式、Block術(shù)式、Starr術(shù)式等，不同的手術(shù)方式各有利弊。Bresler術(shù)式可有效切除直腸膨出組織和松弛黏膜[8]，但對于直腸黏膜松弛較嚴(yán)重的患者無法取得理想的效果[9]。Block術(shù)式可促進(jìn)直腸陰道隔強(qiáng)度增加，促使直腸前突的寬度逐漸縮小，同時(shí)有助于前突囊袋盡早消失，操作簡便，對手術(shù)設(shè)備的要求不高，具有較高的推廣價(jià)值[10]。對于輕中度直腸前突Block術(shù)較為適宜，但對于重度直腸前突，尤其是合并直腸黏膜松弛者，Block術(shù)式效果并不理想[11]。Starr術(shù)式可有效切除直腸前后壁病變組織，具有同時(shí)減少內(nèi)脫垂和前突組織的作用，而這對于消除梗阻解剖因素、降低直腸容積及提高順應(yīng)性具有重要意義[12]。但對于直腸前突程度較嚴(yán)重或存在明顯縱向前突者無法獲得滿意療效[13]。同時(shí)部分患者可能因橫向切除組織過多出現(xiàn)直腸陰道瘺，此外肛門疼痛和墜脹不適現(xiàn)象亦較為普遍，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量和手術(shù)滿意度。

3.2 創(chuàng)新思路及前期基礎(chǔ)

我們認(rèn)為，引起RPFS型便秘的因素很多，常常是多種病理改變同時(shí)存在。臨床應(yīng)針對存在的主要病理改變采用綜合方法進(jìn)行治療。通過長期臨床探索提出二聯(lián)術(shù)治療盆底松弛型便秘的方法[14]。二聯(lián)術(shù)包括兩部分治療技術(shù)：一為直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)，二為直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)。

直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)是筆者治療完全性直腸脫垂的三聯(lián)術(shù)其中的一種治療技術(shù)[15]。瘢痕支持固定術(shù)在腸壁上形成縱行瘢痕，不僅能阻止腸壁內(nèi)翻套疊，而且能加固腸壁，消除腸壁向外膨出形成的囊袋樣改變。

直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)是韓寶教授提出的治療直腸黏膜內(nèi)脫垂所引起便秘的治療技術(shù)[16]。直腸黏膜下消痔靈注射治療，可以較好地解決松弛黏膜與腸壁基層的粘連固定，改變因黏膜松弛造成的直腸黏膜堆積問題。筆者通過跟隨韓寶教授學(xué)習(xí)，掌握了此項(xiàng)技術(shù)，并在臨床長期應(yīng)用。

基于以上實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和思考，筆者自2015年起，應(yīng)用直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)+直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)的二聯(lián)術(shù)治療RPFS型便秘。

3.3 本項(xiàng)研究的初步結(jié)論

本項(xiàng)臨床觀察的26例中，僅有一例療效評價(jià)為未愈。此例為63歲女性患者，同時(shí)合并有子宮脫垂、張力性尿失禁等病癥。分析未愈原因，可能與病理改變較為復(fù)雜有關(guān)。

治療前后CSS積分比較結(jié)果表明，二聯(lián)術(shù)的治療可以有效降低患者排便頻率、排便費(fèi)力、腹痛、排便不盡感、每次如廁時(shí)間、排便輔助方法、空排次數(shù)、糞便性狀評分。說明通過二聯(lián)術(shù)的治療，可以有效減輕患者的臨床癥狀。二聯(lián)術(shù)僅行縫扎和注射處理，所以術(shù)中損傷很小、出血量很少。手術(shù)操作相對比較簡單，所以手術(shù)時(shí)間較短。在本項(xiàng)臨床觀察中，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有3例術(shù)后尿潴留，一方面與手術(shù)影響較小有關(guān)，另一方面與重視術(shù)前準(zhǔn)備、給予充分的腸道準(zhǔn)備、重視術(shù)中無菌操作、嚴(yán)格術(shù)后處理等有關(guān)。術(shù)后復(fù)發(fā)一例，此例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查療效評價(jià)仍屬好轉(zhuǎn)，但其在術(shù)后5個(gè)月余因患急性胃腸炎而出現(xiàn)腹瀉，腹瀉治愈后，排便逐漸變得越來越困難，術(shù)后6個(gè)月隨訪，療效評價(jià)為復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為，本術(shù)式采用綜合手術(shù)方式即消痔靈注射與瘢痕支持固定術(shù)相結(jié)合，有針對性地對盆底松弛型便秘的核心病理改變進(jìn)行糾正，從而產(chǎn)生良好的臨床療效。此兩種手術(shù)方式具有非常好的互補(bǔ)性，消痔靈注射具有“升提固脫”作用，可以有效地改善直腸黏膜內(nèi)翻下移的問題。消痔靈全覆蓋、多平面多點(diǎn)位注射，完全符合直腸黏膜內(nèi)脫垂病位廣泛的特點(diǎn)，對提高療效起到關(guān)鍵作用。瘢痕支持固定術(shù)通過縮窄和在直腸前壁形成多條縱行瘢痕帶，起到加固直腸前壁、消除前突囊袋的作用。多點(diǎn)位、縱行加固直腸前壁，類似于柵欄效應(yīng)，可以提高加固直腸前壁的作用。

綜上所述，采用直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)+直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)治療RPFS型便秘，具有鮮明中西醫(yī)結(jié)合特色的治療方法，是在傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代新技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。此術(shù)式突破既往單一術(shù)式治療的局限，創(chuàng)新性地提出直腸前壁瘢痕支持固定術(shù)和直腸黏膜下消痔靈注射術(shù)的結(jié)合，有效提升了“升提固脫”的作用，提高了臨床治療效果。通過本項(xiàng)臨床研究可以看出，二聯(lián)術(shù)治療RPFS型便秘療效滿意，并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，具有進(jìn)一步研究和臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。