聶露

【摘要】隨著醫(yī)療體制改革推進(jìn)，新時(shí)期醫(yī)院對(duì)檔案管理要求不斷提高。病歷檔案管理主要是醫(yī)院診療的相關(guān)信息，能夠體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部診療相關(guān)內(nèi)容，做好醫(yī)院醫(yī)療檔案管理工作是新時(shí)期醫(yī)院管理發(fā)展的重點(diǎn)。加強(qiáng)病歷檔案信息化管理是提高醫(yī)院檔案管理水平，提高檔案管理工作效率的重要途徑。本文對(duì)醫(yī)院檔案管理存在的問題及信息化管理策略進(jìn)行了探究，為醫(yī)院病理檔案管理工作優(yōu)化提供參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病理;檔案管理;信息化管理

病歷檔案管理是醫(yī)院檔案管理是重要部分，是醫(yī)院診療內(nèi)容的相關(guān)資料記錄，病歷檔案管理工作對(duì)醫(yī)院臨床診療質(zhì)量發(fā)展等產(chǎn)生直接影響，新時(shí)期醫(yī)院病理檔案管理出現(xiàn)新的問題，醫(yī)院病歷檔案管理逐漸向電子化信息化發(fā)展，需要加強(qiáng)醫(yī)院檔案信息化管理，提高醫(yī)院檔案管理水平。

一、醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀

病歷檔案是記錄病患入院過程的診療信息，具有專業(yè)性等特點(diǎn)，通過病歷檔案可以了解病患相關(guān)信息，有利于醫(yī)護(hù)人員采取科學(xué)的診療方式治療，病歷檔案能夠?yàn)椴』剂私獠∏椤⒅委熓侄蔚忍峁┵Y料，病歷檔案在解決醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮重要作用，在保障患者合法權(quán)益方面具有重要意義。醫(yī)院必須重視病案信息化管理工作，提高檔案管理工作質(zhì)量。目前醫(yī)院病理檔案管理中存在對(duì)檔案管理重視不足、病歷檔案管理設(shè)施條件較為落后、病理管理人員綜合素質(zhì)有待提高等問題。病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理者往往對(duì)病歷檔案管理重視度不足，由于思想上缺乏對(duì)病歷檔案的重視，導(dǎo)致檔案管理存在各種問題。具體表現(xiàn)為病歷檔案的真實(shí)性不夠，病歷檔案書寫字跡潦草，出現(xiàn)內(nèi)容漏填，檔案信息隨意涂改等。病歷檔案管理人員法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏對(duì)檔案管理的重視，檔案操作中往往記錄信息不認(rèn)真，導(dǎo)致病歷檔案材料信息不夠真實(shí)完整，影響檔案的使用價(jià)值。檔案管理?xiàng)l件落后表現(xiàn)為病歷檔案存儲(chǔ)管理設(shè)備陳舊，檔案信息化程度較低。檔案管理工作環(huán)境簡(jiǎn)陋，病歷檔案管理中由于一些病歷檔案存放時(shí)間長(zhǎng)，在條件簡(jiǎn)陋的檔案室中隨意堆放，導(dǎo)致檔案管理混亂，檔案室內(nèi)通風(fēng)條件差，導(dǎo)致很多病歷檔案發(fā)霉，影響檔案的使用。有的醫(yī)院病歷檔案管理方面進(jìn)行了相關(guān)信息化建設(shè)，但僅限于計(jì)算機(jī)對(duì)檔案文件進(jìn)行編輯，信息化管理不夠深入。醫(yī)院病理檔案管理是復(fù)雜系統(tǒng)的工作，病歷檔案管理人員需要具備檔案管理專業(yè)知識(shí)，信息化管理操作能力等。很多檔案管理人員非檔案專業(yè)出身，缺乏對(duì)檔案工作的系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)病歷檔案管理的重視不足，病歷檔案管理經(jīng)驗(yàn)較少，檔案管理崗位人員流動(dòng)性強(qiáng)，影響了病歷檔案管理工作效果。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期我國(guó)各地醫(yī)院發(fā)展水平參差不齊，醫(yī)院對(duì)檔案管理工作重視度不同，醫(yī)院檔案管理中存在各種問題。主要原因是管理制度不完善，檔案管理缺乏健全的管理機(jī)制，往往形成檔案多部門交叉管理，極大影響了檔案管理效率。

二、醫(yī)院病歷檔案信息化管理的意義

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行病情診治的依據(jù)，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院檔案管理逐漸趨向信息化，醫(yī)院檔案管理需要充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高檔案管理水平。醫(yī)院檔案信息化管理具有很大優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在電子化檔案實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化辦公，保證病歷檔案信息的完整性，最大程度降低歸檔工作失誤率，促進(jìn)醫(yī)療糾紛舉證能力的提高。信息化管理基礎(chǔ)是網(wǎng)絡(luò)科技的創(chuàng)新，病患醫(yī)療信息檔案以電子保存形式集結(jié)，減少了辦公紙張，有利于綠色環(huán)保社會(huì)發(fā)展。無(wú)紙化辦公可以方便管理者查閱利用檔案，病歷檔案無(wú)紙化辦公可以降低醫(yī)院管理成本，方便檔案信息的傳輸共享，省去了不必要的中間環(huán)節(jié)，提高檔案工作效率。方便患者隨時(shí)了解自己的病例診斷信息?？萍纪苿?dòng)下，我國(guó)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)得到快速發(fā)展，信息化檔案管理面普及。通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)保障檔案信息的完整性。信息化管理將病患的檔案信息錄入計(jì)算機(jī)中，對(duì)病患建立信息模板，以數(shù)字形式區(qū)別，可以快速區(qū)分不同病患的檔案信息，促進(jìn)病歷管理規(guī)范化，病歷信息采集要求管理人員認(rèn)真負(fù)責(zé)，電子病歷形成后錄入計(jì)算機(jī)中，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)整合信息資源，提高病歷管理水平。促使病歷檔案管理人員按要求保質(zhì)量完成歸檔工作。電子檔案中可以為主治醫(yī)師提供全面的病患信息，根據(jù)病歷信息對(duì)患者病情做出明確的診斷，大大減少不必要的人工轉(zhuǎn)接工作，保證醫(yī)療行為的正確性，規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生。電子病歷檔案的特點(diǎn)是方便存儲(chǔ)，不會(huì)因病患者數(shù)量增多增加檔案資料整合難度，可以實(shí)現(xiàn)各部門的信息整合。近幾年我國(guó)醫(yī)院診斷醫(yī)療事故頻發(fā)，基本都會(huì)涉及病患者的病歷檔案，醫(yī)療糾紛中醫(yī)療檔案發(fā)揮重要的作用，是具有法律效力的重要記錄憑證，記錄了患者治療中的具體情況，是病患者在醫(yī)院接受治療的體現(xiàn)，病歷檔案信息化管理有助于減少醫(yī)患糾紛，維護(hù)病患者合法權(quán)益。

三、醫(yī)院病歷檔案信息化管理的策略

現(xiàn)階段，醫(yī)院病歷檔案重要分為門診病歷與住院病歷，門診病歷主要包括患者檢查報(bào)告書、基本資料等，住院病歷主要是患者入院后24小時(shí)內(nèi)建立的病歷檔案，病歷信息化是以電子化技術(shù)建立的電子病歷，電子病歷包括住院電子病歷、相關(guān)數(shù)據(jù)信息等，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息化管理對(duì)提高綜合管理能力具有重要意義。新時(shí)期科學(xué)合理利用醫(yī)院病歷檔案有助于推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，病歷檔案信息化管理有助于提高工作效率。檔案信息化管理要從構(gòu)建信息化病歷檔案系統(tǒng)，加強(qiáng)病歷檔案信息化質(zhì)量管理，提升病歷檔案管理人員信息化水平方面入手，全面提高檔案信息化管理水平。構(gòu)建良好的信息化檔案系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有重要促進(jìn)作用。病歷是患者臨床信息的載體，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)，需要根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況合理設(shè)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)，將紙質(zhì)病歷數(shù)據(jù)信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)，方便后期管理。系統(tǒng)需要各種特殊診斷技術(shù)生成信號(hào)，如CT掃描圖像、內(nèi)鏡檢查等，完整的電子病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)包括醫(yī)學(xué)影像及患者病史等。不同醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息共享，建立電子檔案信息系統(tǒng)應(yīng)注重?cái)?shù)據(jù)的采集，如可以對(duì)有關(guān)術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生相關(guān)索引，如醫(yī)生檢索關(guān)鍵詞出現(xiàn)咳嗽，檢索結(jié)果包含咳血等，電子系統(tǒng)構(gòu)建包含門診的臨床信息及檢查信息。信息化病歷檔案是以醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中形成的文字、圖像等資料，可以科學(xué)反映患者的病情，有效提高醫(yī)院管理水平，建立信息化病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理。醫(yī)院應(yīng)做好電子病歷檔案歸檔工作，對(duì)需保存的電子病歷內(nèi)容信息建立索引，檢索條件包括患者的住址、性別、住院科室等。相關(guān)人員要及時(shí)反饋信息，如醫(yī)院應(yīng)保證電子病歷與紙質(zhì)病歷同步，患者出院時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)換患者電子病歷及時(shí)保存。工作人員應(yīng)做好信息登記工作。病歷檔案信息化建設(shè)需要提高管理人員信息化管理能力。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)檔案工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。病歷檔案信息化管理工作人員應(yīng)提升自身職業(yè)道德，及時(shí)防止病歷檔案信息泄露，病歷檔案管理人員應(yīng)具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，患者個(gè)人信息輸入要正確及時(shí)，保證病例信息的實(shí)用性。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)療體制改革不斷推進(jìn)，醫(yī)院病歷檔案信息化管理尤為重要。加強(qiáng)病歷檔案信息化管理，對(duì)提升檔案管理水平具有重要現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院應(yīng)重視加強(qiáng)檔案的信息化管理，建立相應(yīng)的檔案信息管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高檔案管理工作效率，提升醫(yī)院綜合管理能力。

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