宋輝 王悅 劉春英 王莉 李宏彬 趙子鵬 鄭晨

（1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060；2.天津市第一中心醫(yī)院）

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷， 通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。2011 版三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及中國醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布的《患者十大安全目標(biāo)（2017 版）》中均將預(yù)防與減少院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生列入患者安全管理目標(biāo)之中。 手術(shù)患者早已成為了公認(rèn)的院內(nèi)壓力性損傷高危人群，胡愛玲等[2]研究報(bào)道23%的院內(nèi)壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)，霍婉君等[3]通過對我國十年壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素研究的文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量分析，結(jié)果顯示研究對象以手術(shù)患者最多，占32.8%，其發(fā)生率在0.2%~61.9%，因此壓力性損傷的發(fā)生率是評價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一， 如何開展預(yù)防工作也是手術(shù)室護(hù)理人員一直的努力方向，其中，通過評估工具及時(shí)、 正確的判定手術(shù)患者壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)性是預(yù)防工作的前提及關(guān)鍵。 本研究對天津市42 所二三級醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，旨在了解手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)用壓力性損傷評估工具的現(xiàn)狀以及臨床的需求， 為規(guī)范手術(shù)患者壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究于2018 年7 月， 對天津市42所二三級醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)室臨床工作5 年及以上；②具有護(hù)師及以上職稱； ③對術(shù)中壓力性損傷預(yù)防有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)；④自愿參加；排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士等非本院護(hù)理人員；②調(diào)查期間因休假、外出學(xué)習(xí)等原因不在崗的護(hù)理人員。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 研究小組根據(jù)調(diào)查目的， 參考現(xiàn)有評估工具的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及手術(shù)患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素自行編制調(diào)查問卷[4-6]，包括三部分內(nèi)容：①一般資料，包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、醫(yī)院類別等。 ②臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀調(diào)查，包括臨床風(fēng)險(xiǎn)評估工具的應(yīng)用、評估時(shí)機(jī)、評估效果滿意度、臨床問題反饋等； 其中評估效果滿意度采用Likert 5 級評分法，滿意率=[所有調(diào)查對象的滿意得分/（調(diào)查對象總數(shù)×5 分）]×100%。 ③臨床需求調(diào)查，包括評估工具內(nèi)容及時(shí)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)因素需求，其中風(fēng)險(xiǎn)因素需求可通過Likert 5 級評分法，對其重要性和可操作性進(jìn)行判斷。

1.2.2 調(diào)查方式 隨機(jī)抽取30 名護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)護(hù)理人員的回答以及反饋，對問卷的結(jié)構(gòu)、部分條目的表述以及分類進(jìn)行了修訂并形成電子問卷，由研究小組通過問卷星官網(wǎng)注冊編制，形成二維碼鏈接后發(fā)布問卷；調(diào)查對象可應(yīng)用電腦、手機(jī)等移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)終端， 在有效時(shí)間內(nèi)點(diǎn)擊問卷二維碼鏈接進(jìn)行在線答題； 研究小組在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)停止問卷的發(fā)布，通過后臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由雙人核對， 并采用Excel 2013 錄入， 采用SPSS 25.0 進(jìn)行處理與分析。描述性資料分析采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比進(jìn)行描述;風(fēng)險(xiǎn)因素的重要性及可操作性判斷采用均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本次調(diào)查共發(fā)放問卷268 份，回收問卷中剔除規(guī)律填寫以及漏項(xiàng)的問卷17 份，有效問卷251 份，有效回收率為93.7%。251 名調(diào)查對象平均年齡（36.38±6.40）歲，平均工作年限（13.78±7.16）年；學(xué)歷：大專及以下32 名（12.75%），本科及以上219 名（87.25%）；職稱：初級111 名（44.22%），中、高級職稱140 名（55.78%）；職務(wù)：教學(xué)護(hù)士49 名（19.52%），?？平M長39 名（15.54%），普通護(hù)士163 名（64.94%）；醫(yī)院等級：三級醫(yī)院196 名（78.09%），二級醫(yī)院55名（21.91%）。

2.2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

2.2.1 評估工具的應(yīng)用 本次調(diào)查42 所醫(yī)院， 其中40 所醫(yī)院（95.24%）均明確要求手術(shù)室護(hù)理人員在臨床工作中需采用評估工具對手術(shù)患者進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估，但應(yīng)用的工具卻呈現(xiàn)多樣化，見表1。臨床工作中245 名（97.6%）護(hù)理人員會(huì)主動(dòng)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估工具，同時(shí)117 名（46.61%）護(hù)理人員會(huì)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合判斷。

2.2.2 評估時(shí)機(jī) 所有應(yīng)用評估工具的護(hù)理人員均會(huì)選擇在術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估， 包括術(shù)前訪視29 名（11.84%）、患者入室時(shí)216 名（88.16%）；僅有45 名（18.37%）護(hù)理人員于術(shù)中患者出現(xiàn)病情變化、手術(shù)術(shù)式變化（由小變大）、體位變化等情況時(shí)會(huì)再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；203 名（82.86%）護(hù)理人員均表示會(huì)于手術(shù)結(jié)束后對患者的受壓皮膚進(jìn)行檢查， 但僅有32 名（13.06%）護(hù)理人員會(huì)在此階段對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。

表1 40 所醫(yī)院手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具的應(yīng)用

2.2.3 臨床應(yīng)用評估工具存在的問題 本次調(diào)查顯示護(hù)理人員對評估工具的滿意率為78.8%，最主要的問題為不能動(dòng)態(tài)評估（47.3%）及缺乏客觀統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)（42.1%），見表2。

表2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具臨床存在問題反饋（n=245）

2.3 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具的臨床需求調(diào)查結(jié)果

2.3.1 評估工具內(nèi)容及時(shí)機(jī)需求 護(hù)理人員希望評估工具在內(nèi)容上能夠滿足對患者因素（94.42%）及手術(shù)相關(guān)因素（96.81%）的評估需求；在時(shí)機(jī)上能夠滿足術(shù)前（95.92%）、術(shù)中（91.02%）、術(shù)后（89.80%）的階段性評估需求。

2.3.2 護(hù)理人員壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估因素需求調(diào)查 本研究針對25 項(xiàng)危險(xiǎn)因素對護(hù)理人員進(jìn)行了重要性及臨床可操作性判斷的調(diào)查。 其中涉及“年齡”、“受壓部位皮膚類型”等患者因素14 項(xiàng)；涉及“麻醉方式”、“手術(shù)時(shí)長”等手術(shù)相關(guān)因素11 項(xiàng)，見表3。

表3 護(hù)理人員對壓力性損傷危險(xiǎn)因素重要性及臨床可操作性判斷調(diào)查（n=251）

續(xù)表

3 討論

3.1 術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析 本市42 家醫(yī)院應(yīng)用最多的評估工具是Waterlow、Braden、Norton 量表， 三種量表均具有普適性特點(diǎn)， 對手術(shù)患者術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)的評估，均具有一定的實(shí)用價(jià)值[7]，但仍存在一定的局限性，不能同時(shí)敏感而特異地評價(jià)術(shù)中患者[8-10]。而應(yīng)用最多的Waterlow 量表更適用于采取鎮(zhèn)靜、合并缺氧、組織灌注不良的慢性重癥患者[11]，對手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的預(yù)測性不強(qiáng)[12]。 調(diào)查顯示，臨床應(yīng)用中風(fēng)險(xiǎn)評估工具普遍存在著不足， 可概括為實(shí)用性不強(qiáng)、評估不便捷、連續(xù)性欠缺三個(gè)方面，整體滿意率為78.8%，其中，不能動(dòng)態(tài)評估、缺乏客觀統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)、評估內(nèi)容不全面、對手術(shù)患者針對性不強(qiáng)、個(gè)別指標(biāo)不常規(guī)監(jiān)測5 個(gè)問題最為突出，與羅彩鳳等[13]學(xué)者的調(diào)查結(jié)果相似， 說明術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具需要進(jìn)一步開發(fā)研究， 需要結(jié)合手術(shù)患者壓力性損傷的高發(fā)因素、發(fā)生特點(diǎn)、現(xiàn)有評估工具的優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床的實(shí)際需求， 結(jié)合專家以及護(hù)理人員的意見和建議，研發(fā)出便于護(hù)理人員操作、能夠滿足動(dòng)態(tài)、客觀、手術(shù)針對性強(qiáng)等需求的評估工具。

3.2 術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床需求分析

3.2.1 術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具的?？苹枨?由于手術(shù)的特殊性， 術(shù)中壓力性損傷的評估不僅僅要考慮患者因素，還要考慮手術(shù)相關(guān)因素，這也是壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估中手術(shù)患者與非手術(shù)患者有明顯區(qū)別的原因。 目前臨床上也出現(xiàn)了多種從患者自身因素和手術(shù)對患者產(chǎn)生的影響等外界因素進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)定的量表，但尚未被廣泛采用[14]。 臨床中護(hù)理人員評估的時(shí)機(jī)集中在術(shù)前階段， 僅有13.06%的護(hù)理人員表示術(shù)后會(huì)再次評估，正如童琍琍等[15]學(xué)者的報(bào)道,手術(shù)患者壓力性損傷的評估一般只在術(shù)前， 手術(shù)室護(hù)士通常最關(guān)注手術(shù)結(jié)束后有無即時(shí)壓力性損傷發(fā)生，對麻醉恢復(fù)室，以及回病房后發(fā)生的壓力性損傷關(guān)注不夠，認(rèn)為那不屬于手術(shù)室的責(zé)任范疇。 但術(shù)中壓力性損傷危險(xiǎn)因素復(fù)雜多變，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的壓力性損傷危險(xiǎn)因素各不相同并相互作用[5]，羅彩鳳等[13]指出，手術(shù)前評估不能判斷患者手術(shù)過程中存在的危險(xiǎn)因素，因此，手術(shù)后有必要進(jìn)行重新評估以指導(dǎo)術(shù)后的延續(xù)護(hù)理， 術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具的研究，既需要具有?？苹攸c(diǎn)，也需要考慮評估的動(dòng)態(tài)性、結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。

3.2.2 護(hù)理人員對術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具指標(biāo)構(gòu)建的需求 本次調(diào)查97.6%的護(hù)理人員在臨床工作中均會(huì)采用評估工具， 說明護(hù)理人員已普遍認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)評估對于預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的重要性，與張晨等[16]的結(jié)論相符合。護(hù)理人員是臨床工作的踐行者，是預(yù)防患者風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵者，其對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)以及認(rèn)同程度決定了護(hù)理行為。 同時(shí)，護(hù)理人員對危險(xiǎn)因素的重要性及可行性判斷也提示著評估工具在臨床中的應(yīng)用效果， 一方面是否能夠得到護(hù)理人員的重視，另一方面能否便于臨床的操作執(zhí)行。 本研究中護(hù)理人員對25 項(xiàng)危險(xiǎn)因素的重要性判斷分值均較高，并且能夠結(jié)合臨床實(shí)踐對指標(biāo)的可操作性進(jìn)行判斷。 其中，護(hù)理人員對“手術(shù)時(shí)長、手術(shù)體位、術(shù)中施加外力、低溫麻醉、術(shù)中體溫變化” 這5 個(gè)手術(shù)相關(guān)因素的重要性判斷最高，趙丹等[17]研究顯示護(hù)理人員已普遍意識(shí)到手術(shù)因素對于手術(shù)患者壓力性損傷的重要意義；護(hù)理人員對患者固有因素“受壓部位皮膚類型、壓力性損傷病史、皮膚水腫程度、年齡、糖尿病、術(shù)前活動(dòng)度、體質(zhì)指數(shù)”的重要性評分也較高，分析這一原因與普適性量表在臨床中應(yīng)用更廣泛相關(guān)， 因此普適量表在臨床中的應(yīng)用也加強(qiáng)了護(hù)理人員對患者因素的理解與重視。 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員對25 項(xiàng)指標(biāo)的可操作性同樣進(jìn)行了判斷，其中手術(shù)因素的“術(shù)中血壓變化、術(shù)中體溫變化”以及患者因素的“體重降低程度、近期吸煙、高血壓、哮喘(肺部呼吸)系統(tǒng)疾病”得分最低，臨床評估難度較大，不利于執(zhí)行或更容易得到不準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)， 但是對于特殊手術(shù)，如體外循環(huán)等再灌注手術(shù)仍然需要對血壓、體溫進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控[18]。 因此，護(hù)理人員對指標(biāo)的評判將會(huì)成為未來術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估工具指標(biāo)構(gòu)建的重要參考依據(jù)。

4 小結(jié)

綜上所述，術(shù)中壓力性損傷已普遍備受關(guān)注。 合理準(zhǔn)確地評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的干預(yù)策略，將會(huì)最大限度地減輕患者痛苦、 縮減公共衛(wèi)生開支[19]。正確識(shí)別及評價(jià)手術(shù)患者自身壓力性損傷危險(xiǎn)因素是壓力性損傷防范的前提[20]。 《壓瘡預(yù)防:快速參考指南》強(qiáng)調(diào)不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評估工具的結(jié)果，應(yīng)認(rèn)識(shí)到有其他的風(fēng)險(xiǎn)因素，并使用臨床判斷。 因此，評估工具與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合才能較為完美地反映出其效果[21]。手術(shù)室的壓力性損傷預(yù)防評估沒有一套完整的科學(xué)的測評體系[22]，臨床尚缺乏統(tǒng)一的、具有權(quán)威性的術(shù)中壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，護(hù)理人員的臨床反饋以及工作需求也將是進(jìn)一步研究的內(nèi)容之一。