徐 康 郭 勇 顧擁軍 尹律平

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇宜興214200）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是臨床常見的關(guān)節(jié)炎之一，以患膝部腫脹、疼痛為主，伴有關(guān)節(jié)活動受限，嚴重者伴有關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形[1]。本病多見于中老年人，隨著人口老齡化的進程，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)認為，本病主要以關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為病理特點，因勞損、肥胖等誘因致關(guān)節(jié)內(nèi)自身炎性應激反應被激發(fā)，大量炎癥因子分泌至關(guān)節(jié)內(nèi)而出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀[3]，目前治療首選膝關(guān)節(jié)鏡探查清理，因其創(chuàng)傷小、恢復快、操作簡單而得到多數(shù)醫(yī)生及患者的認同，應用非常廣泛[4]。但手術(shù)引起新的創(chuàng)傷、出血，往往會造成關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、活動欠利，也有患者出現(xiàn)術(shù)后功能恢復慢、效果欠佳等情況。術(shù)后聯(lián)合中藥治療越來越引起人們的重視，綜合臨床效果較滿意[5-6]。中醫(yī)學認為本病屬于“骨痹”范疇，由年老機體衰退、長期慢性損傷，加之時有外邪侵襲所致，治療大多以補益肝腎、強壯筋骨、祛風散寒、活血化瘀為主要原則。筆者團隊經(jīng)過多年臨床總結(jié)分析認為，本病屬本虛標實，標實多是痰瘀互結(jié)，遂從痰瘀論治，創(chuàng)制了破痰瘀、利關(guān)節(jié)、行氣滯、止痹痛的經(jīng)驗方——骨刺腫痛散。臨床以此方煎劑熏洗，即古法“洗傷”，通過溫熱的蒸汽使局部皮膚毛孔擴張，“從毛孔入其腠理，通經(jīng)貫絡”，直達病絡。本研究觀察了在常規(guī)治療基礎上加用“骨刺腫痛散”熏洗對KOA患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復的干預作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月1日至2018年12月31日我院收治的確診為KOA擬行膝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)的患者共102例。按照入院先后順序，隨機分為治療組與對照組，每組51例。治療組：男19例，女32例；平均年齡（55.3±5.5）歲；平均病程（5.4±1.3）年。對照組：男20例，女31例；平均年齡（56.7±5.7）歲；平均病程（5.2±1.3）年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[7]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準。近期膝關(guān)節(jié)疼痛，并符合以下7項中的3項：（1）年齡>50歲；（2）晨僵<30 min；（3）關(guān)節(jié)活動時有骨響聲；（4）骨性肥大；（5）有骨壓痛；（6）無明顯膚溫升高；（7）X線攝片檢查有骨贅形成。

1.3 納入標準 符合KOA診斷標準，經(jīng)口服藥物等保守治療無效，疼痛程度較重，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分大于5 分，活動受限，明顯影響日常生活，愿意行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療者；無原發(fā)、繼發(fā)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)障礙者；可自主自覺配合完成相關(guān)治療及數(shù)據(jù)評估采集者；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 伴有嚴重心腦血管疾病者；對治療藥物、器械等過敏者；有精神疾患或癡呆者；要求退出者。

2 治療方法

2組患者均行膝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)治療。手術(shù)步驟：患者椎管內(nèi)麻醉，取仰臥位，在患側(cè)大腿近端上充氣式止血帶，常規(guī)消毒鋪單。全部操作前準備就緒后取膝前外、前內(nèi)側(cè)入路，切口長約1 cm，進行關(guān)節(jié)鏡探查。置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)后依次觀察髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)外側(cè)隱窩及髁間窩、內(nèi)外側(cè)半月板以及交叉韌帶，觀察是否有滑膜增生、軟骨變性、骨贅、游離體等問題，結(jié)合術(shù)前查體及探查的具體情況，進行手術(shù)清理如清理增生滑膜及骨贅等。操作結(jié)束后切實止血及關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，全層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。麻醉藥過后即可臥床進行股四頭肌的肌力鍛煉和“踝泵”運動練習。

2.1 對照組 術(shù)后予酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20052634，每支1 mL，30 mg）消炎鎮(zhèn)痛，每日1次，每 次2支 加 入100 mL生理鹽水中靜滴，連續(xù)使用3 d后停用。術(shù)后1周拆線，拆線后逐步進行負重功能鍛煉，同時予鹽酸氨基葡萄糖（四川新斯頓制藥有限公司，國藥準字H20051301，0.24 g/片）營養(yǎng)軟骨，每日2次口服，每次2片，連續(xù)服用4周為1個療程。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上于拆線2 d后開始予我院骨傷科特色制劑“骨刺腫痛散”水煎液先熏蒸后洗?！肮谴棠[痛散”藥物組成：生膽南星、生半夏、白芥子、桃仁、紅花、生大黃、血竭、木香。藥物煎劑由我院中藥煎制室加工，加熱后倒入熏蒸容器，進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)熏蒸，待溫度降至患者可接受范圍后（一般在42℃左右）擦洗患側(cè)膝關(guān)節(jié)，每日1 次。患者出院后定期來院購取相應藥液，在家同法治療。2 周為1 個療程，共治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛VAS評分和膝關(guān)節(jié)功能評分表評分（Lysholm評分） 2組患者均于術(shù)前、術(shù)后1周（即拆線日）、術(shù)后5周（即干預4周）進行疼痛VAS評分、Lysholm評分。疼痛VAS評分以0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分值越高表示疼痛越劇烈。Lysholm評分共有8項內(nèi)容，總分100分，分值越高表示關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.2 患膝腫脹值 2組患者于術(shù)后1周、5周檢測患膝腫脹值：取患側(cè)髕骨中點測量膝關(guān)節(jié)的周徑（cm），相同方法測量健側(cè)膝關(guān)節(jié)的周徑（cm），均四舍五入取整數(shù)。腫脹值（cm）=患側(cè)周徑值-健側(cè)周徑值。

3.2 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者各時期疼痛VAS評分、Lysholm評分比較 術(shù)前2組患者疼痛VAS評分、Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后1周、5周組內(nèi)及組間比較見表1。

表1 治療組與對照組各時期疼痛VAS 評分、Lysholm 評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組各時期疼痛VAS 評分、Lysholm 評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，#P<0.05；與本組術(shù)后1 周比較，*P<0.05；與對照組治療同時期比較，△P<0.05，▲P>0.05。

組別 例數(shù) 疼痛VAS 評分 Lysholm 評分術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后5周 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后5周治療組 51 6.7±0.7 3.5±0.6#▲ 1.5±0.6#*△ 36.2±5.2 52.5±6.0#▲ 86.2±2.8#*△對照組 51 6.2±0.7 3.3±0.5# 2.3±0.5#* 35.9±5.2 56.7±5.5# 72.5±4.5#*

3.3.2 2組患者術(shù)后患膝腫脹值比較 術(shù)后1周，即拆線后，測量2組患膝腫脹值，組間比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；術(shù)后5周，2組患者患膝腫脹值均較術(shù)后1周時明顯降低（P<0.05），治療組明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療組與對照組術(shù)后1 周、5 周患膝腫脹值比較 單位：cm

4 討論

KOA是骨科常見疾病之一，其病理特征以關(guān)節(jié)軟骨退變、剝脫等為主，具體病因尚不清楚，目前膝關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)治療KOA臨床效果較好。本病可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”范疇，《素問·痹論》認為：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”本病內(nèi)因為“邪之所湊，其氣必虛”，因年老肝腎虧損，不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，致不能抵御外邪，外邪侵襲而發(fā)病。但本科室臨床發(fā)現(xiàn)從補益肝腎角度出發(fā)治療本病，往往效果欠佳，其后總結(jié)發(fā)現(xiàn)本病患者以痰瘀互結(jié)為多見，從化痰祛瘀治療，效果往往較好。這可能與本病病程較長有關(guān)，長期慢性勞損，人體精氣耗竭，即《素問·舉痛論》所云之“勞則氣耗”。氣虛推動力弱，血行不暢，導致血瘀于內(nèi)，關(guān)節(jié)經(jīng)脈不利，津液輸布失常，盤踞為痰，終致局部痰瘀互結(jié)，加之風寒濕外邪侵襲發(fā)病[8]，即“久病多由痰作祟”“久病多瘀”?！兜は姆ā芬嘤小疤祾娥鲅?，遂成窠囊”之說。由此可見痰瘀互為因果，惡性循環(huán)，致關(guān)節(jié)疼痛反復發(fā)作，不斷加重。因此，我們認為，本病急性發(fā)作期的治療以化痰通絡、軟堅散結(jié)、舒筋活血、理氣止痛為主，創(chuàng)立“骨刺腫痛散”應用于臨床。方中白芥子為辛熱之品，善于利氣、豁痰、散積、消腫，能有效消除關(guān)節(jié)、皮里、膜外所盤踞之痰邪；半夏、膽南星可以化痰、除濕、止痛；大黃、血竭、桃仁、紅花通絡活血、散瘀止痛；木香辛溫通散，可以增加行氣、止痛之效。全方共奏破痰瘀、利關(guān)節(jié)、行氣滯、止痹痛之效。

熏洗即古法“洗傷”，通過溫熱的蒸汽使局部皮膚毛孔擴張，“從毛孔入其腠理，通經(jīng)貫絡”，直達病絡的同時促進藥物吸收，對于局部水腫、疼痛等炎性反應有很好的促進作用[9]?，F(xiàn)代研究表明，蒸汽的熏蒸熱療作用結(jié)合中藥本身的藥物作用，能夠有效抑制關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子的釋放，能明顯減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)術(shù)后的功能[10]。因此，本研究將“骨刺腫痛散”加工成藥液，進行熏洗治療，在遵循以往治療原則的基礎上以熏洗的熱量增加藥物作用，提高臨床療效。結(jié)果表明，在常規(guī)鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)軟骨和功能鍛煉的基礎上加用骨刺腫痛散熏洗，能促進KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復，緩解疼痛，減輕腫脹。

綜上，本研究為中藥制劑熏洗外用促進KOA關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復提供一些支持。但由于研究時間較短（只研究至術(shù)后5周），無法得知長期療效的情況，且樣本量較小，還有待于進一步深入研究。此外，有研究認為骨關(guān)節(jié)炎男性患病率高于女性，因為一般而言男性負重等體力活動多于女性，但是本研究數(shù)據(jù)顯示女性病例數(shù)遠高于男性，具體原因也有待進一步研究。