黃開懷

分泌性中耳炎是臨床常見的非化膿性中耳疾病,表現(xiàn)為聽力下降、耳悶和耳鳴、傳導(dǎo)性聾等癥狀,耳部檢查可見鼓室積液,以兒童和青少年最為高發(fā),對患者的語言功能、生活質(zhì)量均有不利影響［1］。若未能進(jìn)行及時有效的治療,病情持續(xù)6～8 周或反復(fù)發(fā)作＞3 個月,可轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑置谛灾卸?極易導(dǎo)致語言發(fā)育不良或不可逆性聾［2］。臨床治療本病以鼓膜置管和鼓膜穿刺為主,兩種術(shù)式均獲得了一定臨床效果,但孰優(yōu)孰劣仍存在一定爭議［3］。本研究分析耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或穿刺治療慢性分泌性中耳炎的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月～2019年6月在本院耳鼻喉科治療的82例慢性分泌性中耳炎患者隨機(jī)分為觀察組與對照組,各41例。觀察組男22例,女19例；年齡7～54 歲,平均年齡(26.3±10.4)歲；病程6～25 個月,平均病程(11.3±5.4)個月。對照組男21例,女20例；年齡7～56 歲,平均年齡(26.7±10.8)歲；病程6～27 個月,平均病程(11.6±5.8)個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》［4］中慢性分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn),均為單耳發(fā)病,伴有不同程度聽力下降、耳塞感、耳鳴或耳痛等癥狀,經(jīng)純音測聽顯示氣導(dǎo)降低＞40 dB,聲導(dǎo)抗鼓室圖表現(xiàn)為B 或C 型曲線,耳內(nèi)鏡檢查顯示鼓膜色澤異常、活動減弱及內(nèi)陷,鼓室腔可見液平面或氣泡；排除鼻咽部占位性病變、合并其他內(nèi)耳疾病。

1.2 方法 觀察組行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療,患耳向上,常規(guī)對外耳道消毒,根據(jù)患者的配合程度選擇局部麻醉或全身麻醉,使用0°耳內(nèi)鏡在監(jiān)視器下操作；切口位于鼓膜前下或后下象限,對鼓膜呈弧狀或放射狀切開,一般約1～3 mm,若中耳腔積液較多可適當(dāng)延長切開長度,吸除鼓室積液,若積液較黏稠或呈膠狀,可用地塞米松溶液沖洗,促進(jìn)積液的完全排出,使用啞鈴形硅膠鼓膜通氣管,置入切口并卡在鼓膜切口邊緣,暫封外耳道,結(jié)束手術(shù)［5］。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染1 周,隨訪不超過1年,復(fù)查通氣管位置,確保鼓室通氣通暢,并檢測聽閾,在耳內(nèi)鏡下觀察滲液及鼓室黏膜恢復(fù)情況,若都正常則取出鼓膜通氣管。對照組行耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺治療,手術(shù)準(zhǔn)備如上所述,觀察中耳腔內(nèi)積液及鼓膜,行鼓膜表面麻醉,等待15 min 后,用連接短斜面7 號穿刺針的注射器,大小為1 ml 或2 ml,在鼓膜前下或后下象限行鼓膜穿刺,充分吸除鼓室積液；視積液情況,若較黏稠不易吸出,可在原穿刺孔的后上方再做一穿刺孔,行地塞米松溶液反復(fù)沖洗,確保黏液的完全排出,術(shù)畢用消毒棉球封堵外耳道口［6］。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1 周,并用呋喃坦啶麻黃素滴鼻液滴鼻,也隨訪隨訪3 周～1年,復(fù)查聽閾和鼓膜恢復(fù)情況,評估鼓膜恢復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察術(shù)后有無中耳感染、鼓膜穿孔不愈合、鼓室硬化等并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄中耳積液時間、完全愈合時間,隨訪6 個月～1年,統(tǒng)計復(fù)發(fā)率；采用中文版《慢性耳病調(diào)查量表》(CCES)評估生活質(zhì)量,內(nèi)容包括活動限制、癥狀及醫(yī)療資源占用等13 個項(xiàng)目,每項(xiàng)0～6 分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好,采用捏鼻鼓氣法(Valsalva)評估咽鼓管功能,得分越高則咽鼓管功能越差［7］。根據(jù)癥狀改善情況、鼓膜檢查及CT 檢查結(jié)果判定療效［8］：治愈：自覺無明顯癥狀,復(fù)查聽力及純音聽力測試均恢復(fù)正常,聲導(dǎo)抗組圖為A 型,CT 顯示中耳內(nèi)鼓膜無異常；有效：自覺癥狀明顯減輕,復(fù)查聽力及純音聽力測試明顯提高,但未完全恢復(fù)正常,聲導(dǎo)抗圖轉(zhuǎn)為A 型或C 型,復(fù)查CT顯示鼓膜內(nèi)陷改善；無效：自覺癥狀無明顯改善,復(fù)查純音聽力測試、聲導(dǎo)抗及CT 均無明顯變化,或出現(xiàn)復(fù)發(fā)?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組中耳積液時間、完全愈合時間及復(fù)發(fā)率比較觀察組中耳積液時間(8.02±1.04)d、完全愈合時間(10.24±3.15)d 短于對照組的(10.93±1.37)、(15.64±3.63)d,復(fù)發(fā)率2.44%低于對照組的21.95%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后CCES 評分及Valsalva 評分比較 術(shù)前,兩組CCES 評分及Valsalva 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后,觀察組CCES 評分(56.94±7.37)分高于對照組的(47.21±9.06)分,Valsalva 評分(2.17±0.95)分低于對照組的(2.98±1.04)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組臨床療效比較［n,n(%)］

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n,n(%)］

表3 兩組中耳積液時間、完全愈合時間及復(fù)發(fā)率比較［,n(%)］

表3 兩組中耳積液時間、完全愈合時間及復(fù)發(fā)率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

表4 兩組術(shù)前術(shù)后CCES 評分及Valsalva 評分比較(,分)

表4 兩組術(shù)前術(shù)后CCES 評分及Valsalva 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

慢性分泌性中耳炎可見于任何年齡段人群,以兒童及青少年最為高發(fā)。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,多數(shù)研究傾向于咽鼓管功能障礙所致,當(dāng)咽鼓管發(fā)生通氣障礙,中耳的氣體被黏膜吸收,中耳內(nèi)形成負(fù)壓,造成黏膜靜脈擴(kuò)張,通透性增加,黏膜發(fā)生水腫、滲出,日久形成中耳積液［9］。另外,腺樣體肥大也是造成分泌性中耳炎的重要病因,當(dāng)腺樣體作為咽淋巴內(nèi)環(huán)的重要組成部分,發(fā)揮著免疫作用,隨著年齡的增大逐漸萎縮,當(dāng)腺樣體及其鄰近組織受到炎癥刺激,可發(fā)生腺樣體肥大,促進(jìn)了炎性介質(zhì)的分泌,增強(qiáng)了局部炎癥反應(yīng),導(dǎo)致咽鼓管生理功能紊亂,最終引發(fā)分泌性中耳炎［10］。

早期診斷和治療是避免病情進(jìn)展、改善臨床癥狀、阻止不可逆型耳聾發(fā)病的關(guān)鍵。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管和鼓膜穿刺是臨床目前治療慢性分泌性中耳炎的主流術(shù)式,兩種術(shù)式均在臨床實(shí)踐中獲得了肯定,應(yīng)用十分廣泛。耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺主要用穿刺針在鼓膜上打孔,清除鼓室內(nèi)積液,并將藥物注入鼓室,達(dá)到治療的目的［11］。該術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小,臨床容易普及,但鼓室內(nèi)重要結(jié)構(gòu)較多,對術(shù)者的操作技能提出了很高的要求,若操作不當(dāng),可造成鼓膜損傷出血,增加了手術(shù)的風(fēng)險性和并發(fā)癥發(fā)生率,導(dǎo)致整體療效有限［12］。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管是在鼓膜穿刺治療技術(shù)上發(fā)展而來的,利用導(dǎo)管的疏導(dǎo)作用,使鼓室內(nèi)積液逐步排出,可緩沖鼓室內(nèi)氣壓,長時間保持鼓室內(nèi)外氣壓平衡,避免鼓室內(nèi)壓力驟然降低,在外界氣壓作用下發(fā)生損傷,并分期注入藥物,有助于咽鼓管功能的早日恢復(fù)［13］。另有研究證實(shí),鼓膜置管可以有效減少杯狀細(xì)胞增殖,抑制腺體增生,防止鼓室內(nèi)產(chǎn)生過多液體,有助于纖毛運(yùn)動的恢復(fù),為咽鼓管功能的恢復(fù)創(chuàng)造了有利環(huán)境［14］。

臨床在實(shí)施耳內(nèi)鏡下鼓膜置管時應(yīng)注意：①術(shù)前做好各項(xiàng)儀器、設(shè)備的檢查和性能調(diào)節(jié)工作,確保攝像顯示系統(tǒng)顯像清晰；②術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,確保外耳道消毒和清洗的有效性,以免內(nèi)耳感染；③操作中盡量保持動作輕柔,耳鏡前端避免與外耳道壁接觸,做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕,以免鏡面污染和外耳道皮膚擦傷；④根據(jù)外耳道情況選擇適宜耳內(nèi)鏡,確保耳內(nèi)鏡功能的充分發(fā)揮,置管的切口應(yīng)呈放射狀,與膜纖維層中放射狀纖維一致,有助于保護(hù)其完整性,降低并發(fā)癥發(fā)生率［15］。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,中耳積液時間、完全愈合時間短于對照組,復(fù)發(fā)率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后,觀察組CCES 評分高于對照組,Valsalva 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。充分證明耳內(nèi)鏡下鼓膜置管對慢性分泌性中耳炎的治療效果更佳,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,能促進(jìn)咽鼓管功能的恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率,臨床應(yīng)用效果更好。

綜上所述,耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療慢性分泌性中耳炎的效果優(yōu)于耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺,有效性及安全性高,值得在臨床推廣使用。