韓宏喜，秦斌，楊振威，付楠，郝新聞，潘龍飛

1 西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院，西安 710600；2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院；3 西安市中心醫(yī)院

急性梗阻化膿性膽管炎(AOSC)是膽管梗阻(結(jié)石、腫瘤等)繼發(fā)感染后出現(xiàn)以肝膽病變?yōu)橹鞯娜砀腥拘约膊?，嚴重者會出現(xiàn)膿毒癥甚至多器官衰竭，病死率較高[1]。AOSC的治療原則是排出膽汁以解除梗阻，傳統(tǒng)的治療方法為開腹減壓引流，但由于此病起病急，緊急采用傳統(tǒng)方法切開膽管減壓，手術(shù)風險較大、易加重感染、創(chuàng)傷大、病死率高。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)是一種微創(chuàng)、安全、低損傷、適用于排出膽汁、減壓引流的有效手術(shù)治療方式之一[2, 3]。有研究顯示，內(nèi)毒素可刺激產(chǎn)生大量細胞因子，而細胞因子不僅在膽汁淤積的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，還可以介導發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)甚至膿毒癥[4]，但關(guān)于細胞因子在AOSC經(jīng)PTCD治療后合并膿毒癥中的水平變化研究較少。2016年1月～2018年12月，我們應(yīng)用ELISA法檢測了AOSC患者PTCD治療后血清及膽汁中細胞因子水平，探討其在PTCD治療后發(fā)生膿毒癥過程中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016～2018年西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院收治確診的AOSC患者80例，均行PTCD治療，術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)膿毒癥32例(觀察組)，其余48例未出現(xiàn)膿毒癥(對照組)。AOSC 納入標準：參照《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版)》[5]及外科學(第8版)[6]等，符合AOSC的診斷標準：① 伴有急性腹痛、急性黃疸、高熱寒顫、嚴重腹膜刺激癥；②實驗室檢查白細胞計數(shù)超過20×109/L；③總膽紅素、非結(jié)合型膽紅素水平上升；④影像學檢查確認肝內(nèi)外膽管擴張等。并發(fā)膿毒癥的診斷標準參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]。排除標準：①年齡<18歲；②孕婦及哺乳期者；③嚴重肝病、腫瘤、自身免疫性疾病等嚴重慢性器質(zhì)性病變者；④血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者；⑤免疫功能異常者；⑥服用過孟魯司特鈉、激素等對本研究所測細胞因子有影響藥物者；⑦其他器官、系統(tǒng)感染的患者。觀察組男18例、女14例，年齡(55.41±10.17)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.66±1.62)kg/m2；伴有高血壓7例，糖尿病3例，冠心病1例，高脂血癥6例；發(fā)病時間(3.97±1.60)d；病因：膽總管結(jié)石8例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石4例，膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽總管下端炎性狹窄5例，膽總管下端炎性狹窄并膽總管結(jié)石3例，膽總管下段癌4例，胰頭癌3例；手術(shù)時間(76.22±8.89)min。對照組男25例、女23例，年齡(55.92±11.97)歲，BMI為(20.90±1.75)kg/m2；伴有高血壓8例，糖尿病5例，冠心病5例，高脂血癥9例；發(fā)病時間(4.17±1.63)d；病因：膽總管結(jié)石13例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石8例，膽總管結(jié)石并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽總管下端炎性狹窄8例，膽總管下端炎性狹窄并膽總管結(jié)石5例，膽總管下段癌5例，胰頭癌4例；手術(shù)時間(76.73±7.86)min。兩組性別、年齡、BMI、既往病史、發(fā)病時間、病因和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批；所有患者及家屬對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 血清及膽汁中細胞因子水平測定 所有患者術(shù)中及術(shù)后1、3 d分別經(jīng)引流管采集膽汁5 mL，4 ℃離心取上清液置-80 ℃保存；所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d，空腹抽取靜脈血3 mL，4 ℃離心取血清置-80 ℃保存。隨后采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)分別測定膽汁上清液、血清白細胞介素(IL)-1、IL-2、IL-4、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒選自美國R&D SYSTEMS，采用Ella全自動超敏ELISA系統(tǒng)(Protein Simple，USA)進行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清細胞因子水平比較 術(shù)前，兩組血清IL-1、IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組血清IL-1、IL-2、TNF-α水平均低于術(shù)前(P均<0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組血清IL-4水平均高于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)后3 d，觀察組血清IL-4水平與術(shù)后1 d比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但低于對照組(P<0.05)。術(shù)后1、3 d，觀察組血清IL-10水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但對照組血清IL-10水平均高于術(shù)前(P均<0.05)；術(shù)后3 d，觀察組血清IL-10水平低于術(shù)后1 d及同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1兩組手術(shù)前后血清細胞因子水平比較

注：與對照組同期相比，*P<0.05；與同組手術(shù)前相比，#P<0.05；與同組術(shù)后1 d相比，△P<0.05。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后膽汁細胞因子水平比較 術(shù)中，兩組膽汁中IL-1、IL-2、IL-4、IL-10、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組膽汁中IL-1、IL-2、TNF-α水平均低于術(shù)中(P均<0.05)。術(shù)后1、3 d，兩組膽汁中IL-4水平均高于術(shù)中(P均<0.05)；術(shù)后3 d，觀察組膽汁中IL-4水平低于術(shù)后1 d及同期對照組(P均<0.05)。術(shù)后1、3 d，膽汁中IL-10水平觀察組與術(shù)中差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但對照組均高于術(shù)中(P均<0.05)；術(shù)后3 d，觀察組膽汁中IL-10水平低于術(shù)后1 d及同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后膽汁中細胞因子水平比較

注：與同期對照組相比，*P<0.05；與同組術(shù)中相比，#P<0.05；與同組術(shù)后1 d相比，△P<0.05。

3 討論

AOSC的治療原則是解除梗阻、引流膽汁，傳統(tǒng)手術(shù)方法是切開膽管減壓引流，但由于AOSC患者本身機體功能紊亂、對麻醉耐受低，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大、感染率高，因此術(shù)中風險較大且病死率相對較高[8]。相比傳統(tǒng)手術(shù)，PTCD是一種低損傷、安全、操作相對簡單的治療方式，不僅能有效解除膽道梗阻、起到引流減壓的作用，而且還可以改善肝功能[9]，因此，甚至可適用于體弱、高齡患者[10]，為進一步病因治療贏得時間。然而，盡管PTCD手術(shù)可以減輕膽道梗阻、挽救患者生命、降低并發(fā)癥發(fā)生幾率，但術(shù)后仍有可能發(fā)生膿毒癥甚至多器官功能衰竭(MOF)等。

膿毒癥是AOSC常見的并發(fā)癥之一，患者可同時出現(xiàn)煩躁、焦慮、神情緊張、面色和皮膚蒼白、口唇和甲床紫紺、肢端濕冷等癥狀，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)意識不清、血壓下降、尿量減少等，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和MOF等，病死率較高[11]，而導致上述情況甚至并發(fā)多器官功能障礙(MODS)的病理生理基礎(chǔ)是SIRS[12]。一般情況下，感染所致SIRS是由于細菌進入機體后激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)，刺激ILs、TNF-α等細胞因子分泌，繼而引起機體炎癥反應(yīng)以對抗感染[13]。根據(jù)作用的不同，細胞因子分為抗炎(IL-4、IL-10等)和促炎(IL-1、IL-2、TNF-α等)兩類，這兩類細胞因子的平衡與否決定了機體炎癥狀態(tài)的最終結(jié)局，當該平衡紊亂、失控時可導致臟器損害即膿毒癥發(fā)生[7, 14]。

TNF-α是炎癥反應(yīng)最早激活的促炎細胞因子之一，而IL-1能促進T細胞及B細胞增殖活化、IL-2由活化T細胞產(chǎn)生，上述促炎細胞因子可引發(fā)細胞內(nèi)信號傳導級聯(lián)反應(yīng)。ILs、TNF-α等細胞因子參與AOSC的病理生理過程，且膽管上皮細胞亦可釋放細胞因子和炎性介質(zhì)并誘導凋亡和纖維化，進而加重膽汁淤積，并進一步導致病情加重并影響預(yù)后[15]。本研究觀察了AOSC患者在PTCD術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血液及膽汁中多個細胞因子水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前、術(shù)中相比，兩組術(shù)后1、3 d血液及膽汁中IL-1、IL-2、TNF-α水平均較前下降，差異有統(tǒng)計學意義，提示PTCD手術(shù)可通過引流減壓治療AOCS，使血液及膽汁中促炎細胞因子濃度下降，結(jié)果與既往其他研究相似[16]。然而，上述促炎細胞因子IL-1、IL-2、TNF-α水平雖均較前降低，但兩組間比較并無統(tǒng)計學差異，提示AOSC患者PTCD術(shù)后是否發(fā)生膿毒癥與術(shù)后促炎細胞因子水平變化可能并無關(guān)系。

本研究還對患者抗炎細胞因子IL-4、IL-10進行了檢測。IL-4是由Th2細胞分泌的細胞因子，具有調(diào)節(jié)體液免疫及適應(yīng)性免疫的作用；IL-10是Th2細胞分泌的多效細胞因子合成抑制因子[17]。術(shù)后1、3 d，兩組血清、膽汁IL-4水平均高于術(shù)前、術(shù)中，但術(shù)后3d觀察組IL-4血清水平與術(shù)后1 d比較差異無統(tǒng)計學意義，膽汁IL-4水平低于術(shù)后1 d且均低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后1、3 d，對照組血清、膽汁IL-10水平均高于術(shù)前、術(shù)中，但觀察組與術(shù)前無統(tǒng)計學差異，且術(shù)后3 d，觀察組血清、膽汁IL-10水平均低于術(shù)后1 d及同期對照組，分析其原因，可能是因為在免疫反應(yīng)中，IL-4、IL-10能通過抑制IL-2、INF-γ等促炎細胞因子的產(chǎn)生從而間接負反饋調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)、避免促炎細胞因子過度激活，對維持免疫系統(tǒng)平衡有重要作用[17,18]，而本研究中IL-4較術(shù)后1 d未升高、IL-10反常性降低，提示部分患者機體內(nèi)促炎/抗炎平衡的失衡，可能是患者發(fā)展為膿毒癥的機制之一。

綜上所述，AOSC患者經(jīng)PTCD手術(shù)后，血液和膽汁中IL-4、IL-10異常可能與膿毒癥的發(fā)生有關(guān)，但本研究尚有不足，如能連續(xù)1、2、3、5、7、14 d收集樣本且進一步擴大樣本量，可能更好地反映各細胞因子水平的動態(tài)變化，為AOSC患者PTCD術(shù)后膿毒癥發(fā)生的機制研究提供更有效依據(jù)。