鄧 雯，阮 標，余詠梅

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650032）

慢性咳嗽是一種臨床上常見的一種呼吸道疾病。慢性咳嗽指咳嗽時間超過8周，X線胸部檢查無明顯病變，以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀[1]。引起慢性咳嗽的病因復雜多樣，因其與上氣道關系緊密，除與呼吸系統(tǒng)疾病有關外，與耳鼻咽喉疾病也有密切聯(lián)系。就診于我科門診的慢性咳嗽病人逐年增加，本研究遵循2015年《咳嗽的診斷與治療指南》[2]進行，從耳鼻咽喉疾病角度出發(fā)，結合患者咳嗽時相、季節(jié)、誘因等進行綜合病因分析，并對患者隨訪后進行療效評價，以期為臨床診療提供更多依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料 資料收集于2016年9月-2017年10月至昆明醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科門診以咳嗽為主訴的患者，臨床特點符合慢性咳嗽診斷標準。入選標準：⑴咳嗽時間超過8周；⑵胸部X 線檢查未見明顯病變；其中男23例，女50例，年齡分布14～68 歲，病程2～720月。

二、方法 按以下程序進行診斷、治療和隨訪：⑴仔細詢問病史、一般情況調(diào)查表和體格檢查，一般情況調(diào)查表包括年齡、性別、病程、居住環(huán)境、過敏史、誘發(fā)因素、長期用藥史；⑵胸部X線或CT檢查；⑶肺通氣功能+激發(fā)試驗/舒張試驗及呼出氣一氧化氮測定。根據(jù)患者癥狀的不同及初步診斷選擇性進行如下檢查：血嗜酸粒細胞（EO）分類計數(shù)、變應原皮內(nèi)試驗或抽血檢查IgE、喉鏡或鼻咽鏡檢查、鼻竇CT檢查等，根據(jù)以上檢查結果進一步明確診斷并進行病因治療，1～3月后對患者進行隨訪，評價療效。

三、統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，率或構成比采用百分比表示，通過單因素分析慢性咳嗽的病因構成，相比較后，以P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

一、病因構成 前三位病因依次為變應性咳嗽（AC），占總調(diào)查人數(shù)的48.6%，上氣道咳嗽綜合征（UACS），占總調(diào)查人數(shù)的22.2%，嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB），占總調(diào)查人數(shù)的11.1%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。其次為復合病因的病人，占調(diào)查總?cè)藬?shù)9.7%，咳嗽變異性哮（CVA），占總調(diào)查人數(shù)的8.3%，見表1。

表1 耳鼻喉科門診慢性咳嗽患者病因分布（n=72）

二、各病因慢性咳嗽發(fā)作時間 AC咳嗽白天夜間無明顯差異，UACS慢性咳嗽以白天為主，EB咳嗽白天夜間無明顯差異，CVA咳嗽多以夜間為主。

三、居住環(huán)境 調(diào)查主要內(nèi)容為居住環(huán)境是否種植花草及飼養(yǎng)寵物、家中及周邊是否有較多粉塵。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，72例患者中，家中種植花草者20例（27.8%），飼養(yǎng)寵物者7例（9.7%），粉塵因素14例（19.4%），多因素者7例（9.7%），無上述因素者38例（52.8%）。

四、過敏史 調(diào)查中有既往過敏史的患者9例（12.5%），新診斷皮內(nèi)試驗陽性和血IgE總數(shù)升高者19例（26.4%），共占本調(diào)查中AC患者77.8%。

五、刺激因素及用藥史 接觸油煙、刺激氣味、冷空氣后咳嗽加重的患者15例（20.8%），高血壓長期服用降壓藥（包括鈣通道阻滯劑及β受體阻滯劑）病人5例（6.9%）。

六、鼻竇CT或喉鏡結果 72例患者中，經(jīng)鼻竇CT檢查顯示鼻竇炎癥患者11例（15.3%），喉鏡或鼻咽鏡檢查結果異?；颊?例（5.6%），兩項檢查均有異常者3例（4.2%），共占本調(diào)查中UACS患者87.5%。

七、療效 經(jīng)規(guī)范化治療后1～3月復診或電話進行隨訪，其中45例（62.5%）為顯效，20例（27.8%）有效，6例（8.3%）無效，1例（1.4%）轉(zhuǎn)為肺炎。

討論

經(jīng)濟的不斷繁榮，大氣污染加重，人群生活方式的改變等因素造成慢性咳嗽的發(fā)病率正在逐年上升[3]，咳嗽為機體的防御反應，但長期的咳嗽無疑影響到生活質(zhì)量，針對咳嗽進行規(guī)范病因診斷和治療是幫助患者減輕癥狀的有效手段。其中，病因的構成很大程度為臨床醫(yī)生的診斷提供了重要參考。

本調(diào)查中明確有過敏史和實驗室檢測確定IgE升高或皮內(nèi)試驗確定過敏的患者占本調(diào)查診斷AC患者的77.8%，其余AC患者多表現(xiàn)為刺激性干咳，其肺功能正常，糖皮質(zhì)激素治療有效，根據(jù)指南亦考慮為變應性咳嗽。本調(diào)查中經(jīng)CT檢查和喉鏡、鼻咽鏡檢查確診鼻部疾病患者占UACS的87.5%，另一例確診UACS的患者雖然CT及鼻內(nèi)鏡未見明顯異常，但患者長期慢性咽炎病史、且臨床表現(xiàn)符合UACS的診斷標準，根據(jù)指南，亦診斷為UACS。本研究中，有5例患者長期服用降壓藥，但均非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，則不將其考慮為藥源性引起的咳嗽。

在本調(diào)查中，病因占首位的疾病為變應性咳嗽，在賴克方的研究中，廣州呼研所報道2001～2002年慢性咳嗽最常見的病因是CVA，2003～2004年是EB[4]，而在2014年的報道中，廣州呼吸疾病研究所的慢性咳嗽病因診斷研究顯示，EB 是慢性咳嗽的首位原因（22%），其他常見病因包括PNDs（17%），CVA（14%），GERC（12%）[5]?？梢钥闯觯钥人缘脑\斷可能隨診斷思路和診斷方法的提高更加準確，繼而慢性咳嗽的病因構成在同一個地區(qū)的研究中隨時間的不同也有所不同。另外，不同地區(qū)因季節(jié)、生活環(huán)境及生活習慣等因素不同，可能造成慢性咳嗽病因分布不同。云南地區(qū)來自內(nèi)科的研究中，上氣道咳嗽綜合征為首位病因，占總調(diào)查人數(shù)的40.28%[6]。河南省焦作市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科的研究中[7]，CVA為慢性咳嗽病因的首位。

咳嗽為臨床常見的癥狀，患者多就診于呼吸內(nèi)科，因其癥狀與咽喉部關系密切，部分患者選擇再次就診于耳鼻喉科，或?qū)⒍呛砜谱鳛槭自\科室。本次研究從耳鼻喉科醫(yī)師角度出發(fā)，探討慢性咳嗽的病因構成，一方面就診人群與呼吸內(nèi)科有一定不同，多數(shù)CVA患者因有喘息癥狀就診于呼吸科，經(jīng)規(guī)范診斷及治療后可能造成就診我科的以咳嗽為主訴的CVA患者減少，而以鼻竇炎、咽部異物感及刺激性干咳為主訴的病人多選擇我科就診，這無疑對病因的構成造成一定影響。同樣作為耳鼻喉科醫(yī)師，在朱運華[8]、馮振勇[9]的研究中得出后鼻孔分泌物下滴，即上氣道咳嗽綜合征，引起的慢性咳嗽所占比例最大，符亞輝[10]的研究同樣得出耳鼻喉接診的慢性咳嗽病人，同時伴有鼻炎、鼻竇炎、咽炎的患者占多數(shù)。另一方面，云南地處高原，昆明地區(qū)常年花開，每逢春秋更甚，這可能為本次研究中變應性咳嗽為首因的原因之一。一項東北地區(qū)的研究[11]表明，慢性咳嗽患者病因首位為UACS，考慮與北方干燥寒冷氣候有關，而來自多個不同地區(qū)的報道[12-15]的報道中，東莞常平、遼寧某煤礦地區(qū)、蘇州市等不同地區(qū)，以CVA 為最常見病因。也再次體現(xiàn)了地域、飲食、氣候?qū)Σ∫驑嫵傻挠绊憽?/p>

慢性咳嗽作為臨床上一個常見問題，對其病因診斷、治療及發(fā)病機制的研究在西方國家已有30 余年的歷史，在中國進行系統(tǒng)的研究亦有近15年的時間，在咳嗽的診斷、治療和發(fā)病機制方面取得了一系列成果。對于就診我科的咳嗽患者，我們嚴格按照2015年《咳嗽的診斷與治療指南》對病人進行病史詢問，根據(jù)病史選擇相關檢查，由簡單到復雜，把通氣功能檢查、支氣管舒張實驗、呼出氣一氧化氮測定作為入組病人的一線檢查，同時增加我科?？茩z查特色，輔以鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡、過敏原檢查，最終以咳嗽診斷的原則與流程得到以上結果。目前變應性咳嗽主要通過避免接觸過敏原、抗組胺藥物及配合鼻腔局部皮質(zhì)醇噴劑的使用進行治療。而上氣道咳嗽綜合征亦通過抗炎、局部鼻粘膜血管收縮劑，促纖排等治療慢性鼻炎、慢性鼻竇炎從而改善咳嗽的癥狀。雖然我們在慢性咳嗽領域取得了很大進步，因?qū)τ诼钥人缘恼J知較其它常見病仍然不足，在劉紅丹[16]的報道中，對慢性咳嗽病例，因其伴隨癥狀少，較易誤診為支氣管炎及咽炎從而延誤治療。因此，慢性咳嗽的病因診斷是后續(xù)針對性治療的關鍵。從以往報道的文獻資料看，呼吸科流調(diào)的慢性咳嗽前五位病因仍是我們耳鼻咽喉科醫(yī)師眼中的主要病因，但順序卻發(fā)生了變化。筆者考慮對一個疾病不同的專業(yè)有不同的側(cè)重點，我們的入組病例興許是一些呼吸科已過篩或已行診斷性治療的CVA，我們更關注了上氣道和過敏與咳嗽的關系。綜上所述，慢性咳嗽是一個多學科的疾病，本次研究從另一個視角闡述了慢性咳嗽的病因構成，對今后慢性咳嗽的病因診斷具有一定參考價值。