康阿龍，查 晶，湯迎爽，楊海凌，白宇峰，古香妮

(空軍第九八六醫(yī)院藥劑科，西安 710054)

靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)屬于醫(yī)院藥學(xué)調(diào)劑部門，負(fù)責(zé)全院靜脈用藥的集中調(diào)配，與臨床科室自行調(diào)配相比，對促進(jìn)合理用藥、規(guī)范藥品管理、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)防護(hù)和降低醫(yī)療成本具有非常重要的意義[1]?？哲姷诰虐肆t(yī)院PIVAS開展業(yè)務(wù)3年來，共調(diào)配成品輸液100多萬袋，確保了靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，大大減輕了護(hù)理人員的工作量。但由于集中了全院的靜脈用藥調(diào)配，相應(yīng)的風(fēng)險也就集中到了PIVAS一個部門。過去輸液問題都由各個臨床科室自行分析處理，集中調(diào)配后，臨床科室發(fā)現(xiàn)問題會立刻反饋到PIVAS，要求調(diào)查解決。2016年本院PIVAS共接到4例臨床科室有關(guān)靜脈用藥問題的反饋。PIVAS藥師進(jìn)行了調(diào)查處理，并建立了調(diào)查處理流程?，F(xiàn)將調(diào)查過程、結(jié)果和原因分析報道如下，供廣大PIVAS同行參考。

1 方 法

PIVAS接到臨床科室靜脈用藥問題反饋電話后，立即展開調(diào)查，采取的方法如下。

1.1 到臨床科室了解情況 臨床藥師立即到臨床一線，建議馬上停止輸液，由醫(yī)師進(jìn)行對癥處理，詳細(xì)了解出現(xiàn)的異常情況及操作細(xì)節(jié)，并做好記錄。

1.2 檢查醫(yī)囑和病歷 查看每組液體及序貫輸注液體間是否存在配伍禁忌、超量用藥等不合理用藥情況。

1.3 追溯記錄 對涉及藥品的檢驗(yàn)報告等質(zhì)量文件和PIVAS調(diào)配環(huán)節(jié)的所有記錄進(jìn)行追溯，查明是否存在質(zhì)量問題和操作漏洞。

1.4 查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料 重點(diǎn)查閱藥品說明書內(nèi)容，并檢索配伍禁忌、藥品不良反應(yīng)(ADRs)、臨床應(yīng)用等方面的文獻(xiàn)資料，了解是否有類似情況的報道。

1.5 實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證 對發(fā)現(xiàn)有配伍禁忌等報道的藥品，須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

2 結(jié) 果

對4例臨床反饋靜脈用藥相關(guān)問題進(jìn)行了深入調(diào)查，共涉及丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液和注射用復(fù)方甘草酸苷兩種藥品，2例為輸液反應(yīng)，1例為配伍禁忌，1例為輸液器質(zhì)量問題。具體調(diào)查結(jié)果見表1。

3 分析和討論

3.1 輸液反應(yīng)2例

患者1因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”入住心血管內(nèi)科。住院第8天，靜滴丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mg時，突感胸悶、氣短、高熱、寒戰(zhàn)、雙上肢抽搐。查體：血壓160/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫?？紤]系輸液反應(yīng)，立即停用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，靜滴地塞米松5 mg+乳酸鈉林格注射液，癥狀于10 min后逐漸減輕。約1 h后，患者又出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.6 ℃；胸悶、氣短、寒戰(zhàn)、雙上肢抽搐癥狀基本消失，感全身乏力。查體：血壓140/75 mm Hg，神志清，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。心率98次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。肌注異丙嗪注射液25 mg，靜滴維生素C注射液1.0 g+維生素B6注射液100 mg+乳酸鈉林格注射液，1 h后體溫逐漸下降至37.2 ℃。

表1 4例靜脈用藥問題的調(diào)查結(jié)果

PIVAS：靜脈用藥調(diào)配中心

患者2因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”入住心血管內(nèi)科。住院第9天，靜滴丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液80 mg時，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫39 ℃，血壓140/75 mm Hg，心率76次/min，律齊，考慮為輸液反應(yīng)，停止滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，推注地塞米松注射液5 mg，肌注復(fù)方氨基比林注射液2 ml等對癥處理，癥狀持續(xù)約半小時后逐漸緩解，體溫逐漸恢復(fù)正常。

經(jīng)調(diào)查，2例患者所用兩批藥品均手續(xù)齊全，質(zhì)量合格，同批藥品分別調(diào)配30袋(224支)和27袋(188支)送達(dá)臨床使用，其他均未出現(xiàn)類似反應(yīng)，且2例患者在使用該藥前均未輸注其他藥品，發(fā)生反應(yīng)時，輸液外觀澄清，無質(zhì)量變化。有關(guān)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液ADRs的文獻(xiàn)顯示，60歲以上老年患者ADRs發(fā)生率明顯高于其他各年齡組。老年患者大多存在不同程度肝、腎功能減退，對藥物劑量的耐受性個體差異較大，所以易發(fā)生藥物蓄積而引起ADRs[2]。上述2例患者年齡分別為69和81歲，綜合分析確定為個體差異引起的輸液反應(yīng)，與藥品質(zhì)量和調(diào)配過程沒有關(guān)系，建議臨床醫(yī)師降低給藥濃度。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說明書要求，靜滴40～80 mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 ml稀釋，一般理解為將40 mg藥物加入250 ml溶媒，80 mg藥物加入500 ml溶媒。由于藥品說明書表述不夠嚴(yán)謹(jǐn)，導(dǎo)致醫(yī)師認(rèn)為80 mg藥物也可以加入250 ml溶媒中使用。該2例患者的醫(yī)囑均使用80 mg藥物加入250 ml溶媒中。由于患者年齡偏大，藥物濃度高，對血管的刺激性增加。研究發(fā)現(xiàn)，≥10 μm和≥25 μm的不溶性微粒數(shù)量與丹參酮ⅡA的濃度有顯著的相關(guān)性(P<0.05)，即隨著濃度的增大，不溶性微粒數(shù)量顯著增加[4]，給安全用藥帶來了風(fēng)險。

3.2 配伍禁忌1例 患者3住院第2天靜脈滴注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml時，護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸液在滴注過程中自動停止，觀察到輸液管中有紅色絮狀物，滴壺中出現(xiàn)渾濁，而輸液袋中液體仍然澄清，立即更換輸液器，繼續(xù)滴注未見異常。調(diào)查得知，該患者第1瓶輸注了硫酸依替米星注射液150 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，第2瓶接續(xù)輸注丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，中間沒有沖管，初步判斷為硫酸依替米星注射液與丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液發(fā)生的配伍禁忌，但護(hù)理人員表示該患者在輸注第1瓶液體時就出現(xiàn)了這種情況。調(diào)查顯示，該批藥品已使用1000多支，當(dāng)日同一批調(diào)配11袋(116支)均未見異常，調(diào)配全過程記錄完整。而丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說明書中明確寫到不可與硫酸依替米星等配伍使用，否則會使溶液產(chǎn)生渾濁或沉淀。實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)證，將1 ml丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液與1 ml硫酸依替米星注射液在同一試管中混和，觀察到立即生成絮狀物，溶液渾濁。查詢該患者當(dāng)時全部的靜脈用藥醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑第1批開具的是硫酸依替米星注射液，第2批才開具丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，考慮是否未按醫(yī)囑批次執(zhí)行。在進(jìn)一步查詢醫(yī)囑執(zhí)行記錄和追問下，當(dāng)班護(hù)理人員承認(rèn)該藥是第2批輸液，之前輸注了硫酸依替米星注射液后沒有沖管。根據(jù)以上調(diào)查和驗(yàn)證結(jié)果，最終確認(rèn)為藥物配伍反應(yīng)。

3.3 輸液器質(zhì)量問題1例 患者4入院第3天靜滴注射用復(fù)方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml時，出現(xiàn)滴注緩慢現(xiàn)象，護(hù)士搖晃輸液器時，輸液器滴壺內(nèi)出現(xiàn)液體混濁，有白色碎片狀物質(zhì)。護(hù)士認(rèn)為是藥液問題，立即停止輸液，患者無不適癥狀。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在輸注該組液體之前，患者輸注了硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道依替米星與復(fù)方甘草酸苷存在配伍反應(yīng)[4]。為此，作者進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，將硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶液A，另取注射用復(fù)方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml作為溶液B，用一支20 ml一次性注射器先抽取溶液A 10 ml，再抽取溶液B 10 ml后，觀察注射器內(nèi)溶液的性狀變化，結(jié)果未見明顯的白色混濁和絮狀物析出，放置24 h，仍未見明顯變化，與文獻(xiàn)報道不符。再次進(jìn)行模擬輸注實(shí)驗(yàn)，即將配制好的溶液A經(jīng)一次性輸液器(與臨床所用輸液器同一廠家)按60滴/min的速度滴入一個潔凈的燒杯中，然后用同一根輸液器滴注溶液B入同一燒杯中，結(jié)果未觀察到燒杯中溶液有明顯的混濁現(xiàn)象出現(xiàn)，放置24 h，仍未見明顯變化。輕搖輸液器，發(fā)現(xiàn)輸液器滴壺部出現(xiàn)片狀物，經(jīng)認(rèn)真觀察，確定為輸液器過濾膜破損脫落物。再次用力振搖，白色片狀物成小的白色碎片，與臨床反饋問題一致。由此可確定，該例用藥安全問題由輸液器質(zhì)量問題造成。

4 調(diào)查流程的建立與體會

在上述4例臨床反饋靜脈用藥問題的調(diào)查基礎(chǔ)上，對調(diào)查方法和流程進(jìn)行綜合分析，建立了調(diào)查流程(見圖1)，可用于快速處理臨床所反饋的靜脈用藥問題。

圖1 靜脈用藥調(diào)配中心對臨床科室反饋靜脈用藥問題的調(diào)查流程圖

調(diào)查中可能會出現(xiàn)以下現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)引起PIVAS藥師關(guān)注。(1)推卸責(zé)任。當(dāng)輸注液體出現(xiàn)異常時，尤其是患者提出過分要求的情況下，臨床科室首先想到的是“藥品是藥劑科提供的”、“成品是PIVAS調(diào)配的”，認(rèn)定責(zé)任在藥劑科和PIVAS，要求PIVAS藥師給予解釋。但最終調(diào)查結(jié)果卻顯示上述4例問題均與PIVAS無關(guān)。(2)隱瞞實(shí)情。在調(diào)查患者3輸液出現(xiàn)異常問題時，當(dāng)班護(hù)理人員隱瞞了實(shí)情，給調(diào)查工作人為增加了難度。(3)患者家屬的不合理訴求?；颊?的輸液滴壺中出現(xiàn)異常后，在患者無任何不適的情況下，家屬要求封存液體和輸液器送藥檢所檢驗(yàn)，工作人員表示尊重患者家屬的要求，可患者家屬又要求醫(yī)院保證患者若干年內(nèi)不能發(fā)病或者要求醫(yī)院進(jìn)行巨額賠償。該例患者使用藥品過程中出現(xiàn)的異常情況與藥品質(zhì)量和調(diào)配環(huán)節(jié)無關(guān)，是輸液器質(zhì)量問題。臨床用藥實(shí)踐中，出現(xiàn)配伍禁忌等情況比較普遍，難以避免。通常在患者未出現(xiàn)不適等異常情況下，做好解釋工作即可，但有的患者及家屬不接受，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，客觀上也對患者造成一定的潛在風(fēng)險，如出現(xiàn)配伍禁忌可能會產(chǎn)生沉淀或不溶性微粒，不溶性微?？梢痨o脈炎、肉芽腫、血管栓塞、熱原反應(yīng)等一系列危害[5]，建議有關(guān)方面制定相關(guān)的處理及補(bǔ)償措施，有助于醫(yī)患矛盾的解決。

總之，靜脈用藥安全經(jīng)歷環(huán)節(jié)多，每個環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致用藥問題的發(fā)生。當(dāng)臨床反饋相關(guān)問題時，PIVAS應(yīng)積極應(yīng)對，認(rèn)真調(diào)查分析。到臨床科室了解情況一定要仔細(xì)、認(rèn)真，以出現(xiàn)的異常情況為事實(shí)依據(jù)，以追溯到的調(diào)配操作記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄和藥品質(zhì)量文件等為基礎(chǔ)， 結(jié)合藥品說明書，查閱ADRs、配伍禁忌等相關(guān)文獻(xiàn)資料，配合必要的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，綜合分析可能的原因，得出相關(guān)結(jié)論。