馬存文，趙飛翔，沈開(kāi)明，胡瑞，楊素梅

(云南省文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院放射科，云南 文山 663000)

乳腺Paget’s病(Mammary paget’s disease，MPD)由James Paget’s于1874年首先提出，是臨床上一種罕見(jiàn)的乳腺癌形式，也是皮膚腫瘤中的一個(gè)特殊類型[1]。因其發(fā)病率低、臨床表現(xiàn)類似濕疹而導(dǎo)致誤診，在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)方面的報(bào)道比較少見(jiàn)。筆者收集了2010年7月—2018年4月到我院行MRI檢查，并得到病理證實(shí)的12例乳腺Paget’s病患者資料，探討該病在磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)及彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)上的影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年7月—2018年4月到我院就診行磁共振檢查，并得到病理證實(shí)為Paget’s病患者12例，全部患者為女性，年齡39～73歲，平均(55.30±9.42)歲?；颊咭虺霈F(xiàn)乳頭瘙癢、破潰、表面糜爛、表面有黃色溢液或血性滲液等臨床癥狀就診，12例患者均行DCE-MRI及DWI檢查，經(jīng)病理診斷證實(shí)為Paget’s病。

1.2 檢查方法 采用 GE HD×1.5T超導(dǎo)型磁共振(MRI)掃描儀，乳腺專用相控陣線圈。病人取俯臥位，足先進(jìn)，使雙乳自然下垂。掃描參數(shù)：軸位T2WI，TR 7000 ms，TE 68.9/Ef，TI 160 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；軸位T1WI，TR 1060 ms，TE 9.7/Ef，層厚5 mm，層間距1 mm；；DWI采用單次激發(fā)自旋回波平面成像(single shot echo plannar imaging， SS-EPI)，TR 5600 ms，TE 78.2/Ef，層厚5 mm，層間距1 mm；DCE-MRI采用LAVA系列，TR 6.3 ms，TE 3.0/Ef，TI 13.0 ms，層厚2.8 mm，層間距1.4 mm，第1次蒙片掃描完成后注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)15 ml和生理鹽水30 ml的混合液，注射速率為2 ml/s，注藥完成后即刻開(kāi)始連續(xù)6次掃描，每次掃描時(shí)間60 s。通過(guò)ADW4.4工作站及軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用DWI系列圖像生成表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)，測(cè)出ADC值；用DCE-MRI系列圖像測(cè)早期強(qiáng)化率、強(qiáng)化峰值，繪制出時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)。

2 結(jié)果

2.1 病變情況 12例患者中，病變位于左側(cè)乳腺4例，右側(cè)乳腺8例。單純?nèi)轭^部病變1例(見(jiàn)圖1)，合并乳腺內(nèi)病變11例共14個(gè)病灶，其中合并導(dǎo)管內(nèi)原位癌6例(見(jiàn)圖2)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌5例；位于乳頭后方中央?yún)^(qū)6例，外下象限2例，外上象限2例，內(nèi)上象限1例。合并同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，共7枚淋巴結(jié)。

圖1 單純?nèi)轭^病變?cè)贒CE-MRI上表現(xiàn)

注：DCE-MRI中圖1A中乳頭(患側(cè))較圖1B(健側(cè))明顯強(qiáng)化。

圖2 乳腺Paget’s病合并導(dǎo)管內(nèi)原位癌矢狀位重建注：DCE-MRI中乳頭及乳腺內(nèi)病灶明顯不均勻強(qiáng)化。

2.2 乳頭部位表現(xiàn) 12例患側(cè)乳頭較對(duì)側(cè)不同程度增大，乳暈及鄰近局部皮膚增厚，其中8例乳頭有凹陷表現(xiàn)(見(jiàn)圖3)。病變?nèi)轭^T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)，DCE-MRI乳頭及鄰近皮膚明顯強(qiáng)化8例，輕度強(qiáng)化4例；DWI表現(xiàn)為高信號(hào)9例，等信號(hào)3例，且高信號(hào)范圍小于DCE-MRI強(qiáng)化范圍(見(jiàn)圖4)。

圖3 乳頭凹陷注：乳腺內(nèi)病灶鄰近局部皮膚增厚、牽拉表現(xiàn)(箭頭所示)。

圖4 DWI圖與DCE-MRI圖對(duì)比

注：4A為DWI圖，4B為DCE-MRI圖，DWI高信號(hào)范圍小于DCE-MRI強(qiáng)化范圍。

2.3 乳腺內(nèi)病灶表現(xiàn) 11例乳腺內(nèi)病灶形態(tài)表現(xiàn)：類圓形1例，不規(guī)則狀或毛刺狀10例，其中結(jié)節(jié)狀或塊狀并毛刺6例，片狀或段樣強(qiáng)化5例；2例邊界清楚，9例邊界模糊；DCE-MRI顯示均勻強(qiáng)化1例，不均勻強(qiáng)化6例，環(huán)形或分隔樣強(qiáng)化4例；TIC呈流入型2例，平臺(tái)型7例，流出型2例；BI-RADS評(píng)分Ⅲ類1例，Ⅳ類5例，Ⅴ類5例；局部皮膚增厚7例，其中2例有明顯牽拉表現(xiàn)。DWI顯示11例共14個(gè)病灶均為高信號(hào)，ADC圖提示擴(kuò)散受限，顯示范圍與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)實(shí)質(zhì)強(qiáng)化部分基本一致。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均表現(xiàn)為腋窩區(qū)結(jié)節(jié)樣T2WI高信號(hào)影，T1WI呈稍低信號(hào)，邊界清楚，信號(hào)均勻，DWI呈高信號(hào)影，ADC圖提示擴(kuò)散受限表現(xiàn)，DCE-MRI呈均勻強(qiáng)化。

3 討論

乳腺Paget’s病在乳腺惡性腫瘤中占0.5%～5%，常表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)皮膚瘙癢、糜爛、破潰、滲液、結(jié)痂、脫屑等濕疹樣改變，所以也稱乳腺濕疹樣癌，是乳腺癌的一種特殊形式[1-2]。盡管根據(jù)癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)和病理組織學(xué)檢查，診斷本病并不困難，但因本病早期癥狀和體征不典型，臨床醫(yī)生警惕性不高，常誤診為乳腺濕疹而延誤治療。中年婦女若出現(xiàn)乳頭乳暈區(qū)的濕疹樣改變，經(jīng)保守治療2 周以上無(wú)明顯療效，應(yīng)進(jìn)一步檢查。常用的檢查手段包括乳腺鉬靶、超聲、MRI等影像學(xué)檢查。其中磁共振成像有軟組織分辨率高、多參數(shù)多角度成像的特點(diǎn)，DCE-MRI能反映病灶血供量及其動(dòng)態(tài)變化，DWI能反映病灶內(nèi)細(xì)胞間隙水分子運(yùn)動(dòng)受限情況、間接反映病灶內(nèi)細(xì)胞排列緊密程度等，這些特點(diǎn)使磁共振成像越來(lái)越多地被應(yīng)用到乳腺檢查中[3]。

在磁共振成像表現(xiàn)方面，Paget’s病乳頭的特點(diǎn)是乳頭的鱗狀上皮內(nèi)出現(xiàn)惡性腺上皮細(xì)胞，病變可延伸至乳暈及其周?chē)つw[4-5]。Paget’s病在MRI上多表現(xiàn)為患側(cè)乳頭中-高度均勻強(qiáng)化，多為漸進(jìn)性強(qiáng)化，TIC曲線以流入型、平臺(tái)型為主，乳暈及其周?chē)つw受累時(shí)也可出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，表觀擴(kuò)散系數(shù)降低、擴(kuò)散受限，但擴(kuò)散受限區(qū)面積多明顯小于異常強(qiáng)化范圍[6]。本研究中，DCE-MRI患側(cè)乳頭及鄰近皮膚較健側(cè)明顯強(qiáng)化8例，輕度強(qiáng)化4例，乳頭強(qiáng)化灶常與乳腺內(nèi)惡性病灶相連續(xù)，11例乳腺內(nèi)病變TIC表現(xiàn)為流入型2例，平臺(tái)型7例，流出型2例，與乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌DCE-MRI表現(xiàn)形式一致。

DWI表現(xiàn)為高信號(hào)9例，等信號(hào)3例，且高信號(hào)范圍小于DCE-MRI強(qiáng)化范圍。DWI表現(xiàn)為高信號(hào)的病例多于等信號(hào)病例，且與DCE-MRI圖像對(duì)比高信號(hào)范圍小于強(qiáng)化范圍，這是由于在病理上Paget’s細(xì)胞多伴有淋巴細(xì)胞的聚集，炎性反應(yīng)同時(shí)存在，Paget’s細(xì)胞聚集部分?jǐn)U散受限，炎性反應(yīng)區(qū)域擴(kuò)散受限不明顯，導(dǎo)致DWI圖像上擴(kuò)散受限的高信號(hào)范圍較DCE-MRI圖像上強(qiáng)化的區(qū)域小的特點(diǎn)[7]。合并在乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌與導(dǎo)管內(nèi)癌病變?cè)贒CE-MRI、DWI圖象上表現(xiàn)與單純的乳腺癌表現(xiàn)基本一致，病灶表現(xiàn)為分葉狀或不規(guī)則形態(tài)，邊緣模糊及毛刺，不均勻或分隔樣強(qiáng)化，BI-RADS分類多為Ⅳ-Ⅴ類，DWI高信號(hào)，ADC圖提示擴(kuò)散受限等惡性病變的特點(diǎn)[8-9]。

本組12例患者中有11例合并乳腺導(dǎo)管癌，占91.66%，僅1例為單純的Paget’s病，其中導(dǎo)管內(nèi)癌6例，占54.54%，浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌5例，占45.45%。Paget’s病的準(zhǔn)確和早期診斷對(duì)于治療方案的選擇至關(guān)重要[10]。手術(shù)切除是治療該病的首選方案[11]，準(zhǔn)確判斷病變范圍和病變程度是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)，單純的乳頭區(qū)病變，保乳治療的生存率與一側(cè)乳房完全切除的生存率并無(wú)明顯差異，而合并乳腺內(nèi)病變時(shí)保乳治療患者5年生存率則明顯下降[12-13]。雖然MRI檢查無(wú)法對(duì)Paget’s病進(jìn)行病理診斷，但是它能有效、準(zhǔn)確地評(píng)估乳頭及乳腺內(nèi)的情況。有學(xué)者研究[14-15]顯示，Paget’s病伴浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病人，鉬靶、超聲和MRI的敏感性分別為79%、74%和100%；對(duì)Paget’s病伴發(fā)導(dǎo)管內(nèi)原位癌病人，敏感性分別為39%、19%和44%，MRI敏感性高于鉬靶、超聲檢查。

綜上所述，乳腺Paget’s病在DCE- MRI及DWI上具有一定的特征性，與臨床結(jié)合能早期、有效地診斷該病，并能更準(zhǔn)確地評(píng)估病變范圍，反映乳腺內(nèi)受累情況，進(jìn)而為臨床治療提供更好的依據(jù)。