陳思玎，劉歡，黃馨瑩，李皓琳，谷鴻秋，姜勇，2

卒中是全球第二大死因，在中國近年來已經(jīng)成為人群死亡的首要原因，缺血性卒中占全部卒中的80%，具有高致殘率、高致死率及高復(fù)發(fā)率等特點[1]。根據(jù)我國卒中流行病學調(diào)查研究推算，目前每年約有240萬人新發(fā)卒中，每年110萬人死于卒中，現(xiàn)存的卒中患者1100多萬[2]。在國內(nèi)，卒中單病種死因順位排名自2010年上升到第一位后，仍未改變[3-5]。因此，探討缺血性卒中死亡的預(yù)測具有重要意義。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，在醫(yī)療領(lǐng)域中各種繁雜的醫(yī)療信息被整合為大數(shù)據(jù)，為將機器學習引入醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)造了條件。本研究旨在比較機器學習模型和傳統(tǒng)統(tǒng)計學模型對缺血性卒中患者發(fā)病3個月死亡預(yù)測效果，以期為后續(xù)建立更加完善的缺血性卒中死亡預(yù)測提供借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 CNSR為全國范圍內(nèi)前瞻性及觀察性急性卒中登記研究，其數(shù)據(jù)庫資料連續(xù)記錄了2007年9月-2008年8月全國27個省和4個直轄市（包括香港）132家醫(yī)院的急性卒中患者信息。本研究納入CNSR數(shù)據(jù)庫中基線和隨訪數(shù)據(jù)齊全且明確診斷為缺血性卒中的住院患者進行數(shù)據(jù)分析與研究。

1.2 結(jié)局與變量初步篩選 基于CNSR數(shù)據(jù)庫資料，總變量有1219個，本研究結(jié)局變量是缺血性卒中患者發(fā)病3個月死亡。結(jié)合臨床知識，將與死亡結(jié)局強相關(guān)的變量（如癌癥是否轉(zhuǎn)移）以及和卒中結(jié)局不相關(guān)的變量（如是否做2次MRI）進行人工篩選剔除。經(jīng)過人工篩選后確定438個變量，包括人口學特征（性別、年齡等）、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常等）、用藥史、首發(fā)癥狀（失語癥、感覺障礙、吞咽困難等）、并發(fā)癥（消化道出血、肺炎、泌尿道感染等）、實驗室檢測指標和評分指標等。

1.3 模型構(gòu)建方法 將總數(shù)據(jù)集按7∶3隨機分為訓練集和測試集，訓練集用于構(gòu)建預(yù)測模型，測試集用于評價模型效果。1.3.1 XGBoost預(yù)測模型 XGBoost算法是集成學習boosting方法的一種，兼具線性規(guī)模求解器和樹學習算法。XGBoost是對損失函數(shù)做了二階的泰勒展開，并在目標函數(shù)之外加入了正則項，整體求最優(yōu)解，用于權(quán)衡目標函數(shù)的下降和模型的復(fù)雜程度，避免過擬合，提高模型的求解效率。SelectFromModel是一個通用轉(zhuǎn)換器，如果相應(yīng)的coef或feature_importances值低于提供的閾值參數(shù)，則認為這些特性不重要并將其刪除。

XGBoost模型通過SelectFromModel對全部變量（438個）進行特征篩選，篩選時變量逐步增加，步長為1時，發(fā)現(xiàn)選取20個變量代價最低，故而篩選出相應(yīng)預(yù)測變量。XGBoost對訓練集采用5折交叉驗證法，在訓練集內(nèi)進行5折交叉驗證調(diào)參數(shù)，模型參數(shù)learning_rate為0.1，n_estimators為40，max_depth為3，min_child_weight為5，seed為0，subsample為0.6，colsample_bytree為0.6，gamma為0.1，reg_alpha為0.1，reg_lambda為0.05。

1.3.2 Logistic回歸預(yù)測模型 Logistic回歸模型適合于預(yù)測結(jié)局變量為二項分類的情況，Logistic模型是一種概率模型，該模型參數(shù)估計是采用經(jīng)典算法——最大似然估計法。在訓練集中，對全部變量采用非條件Logistic回歸，建立預(yù)測模型，選擇納入模型的預(yù)測指標。首先采用單因素Logistic回歸，以P＜0.1為納入多因素分析的標準；將單因素分析選擇出的危險因素納入多因素分析，采用逐步回歸法，以P＜0.05為最終納入多因素模型的標準，建立缺血性卒中發(fā)病后3個月死亡預(yù)測模型。

1.3.3 缺失值處理 缺失值分三種類型處理：①跳轉(zhuǎn)變量：如果一級變量選否，二級變量自動補0；②刪掉缺失值超過30%的變量；③剩余缺失值，分類變量用99填充缺失值；連續(xù)變量用均值填補缺失值。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究應(yīng)用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行Logistic回歸模型的建立，使用逐步回歸法。應(yīng)用Python3.6.8進行XGBoost機器學習模型建立，XGBoost調(diào)用xgboost API，采用scikit-learn中GridSearchCV函數(shù)做參數(shù)遍歷選擇，matplotlib API提供作圖支持，繪制預(yù)測的ROC曲線。兩種模型的預(yù)測性能采用ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）表示，AUC越高表明模型預(yù)測性能越好。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 CNSR數(shù)據(jù)庫共22 216例急性卒中患者，排除1765例從其他非登記醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者、314例基線信息不完整患者、120例最終診斷不明確患者、1437例未同意隨訪患者及6165例非缺血性卒中患者后，有缺血卒中患者12 415例?；谘芯啃枰Ａ羝渲惺杖朐旱牟±?1 327例，再去掉缺失結(jié)局觀測和隨訪相關(guān)變量后，最終納入10 645例缺血性卒中患者?；颊咂骄挲g65.18±12.23歲，女性4045例（38.0%），入院NIHSS評分4（2～9）分，3個月死亡患者447例（4.48%）。其中訓練集7451例，3個月死亡334例；測試集3194例，3個月死亡143例。

2.2 預(yù)測模型變量篩選結(jié)果 XGBoost模型最終篩選出20個變量納入預(yù)測模型，Logistic回歸預(yù)測模型最終納入27個變量，兩個模型預(yù)測因子大多數(shù)屬于基線特征變量。兩種模型篩選出的變量有3個相同，分別為入院NIHSS評分、健康教育和住院總天數(shù)。具體其他變量如表1所示。2.3 預(yù)測模型效果比較 訓練集與測試集中，XGBoost與Logistic回歸預(yù)測模型的AUC差異均無統(tǒng)計學意義（0.9001vs0.8933，P=0.3420；0.8539vs0.8278，P=0.0835），其余結(jié)果如表2所示，測試集ROC曲線如圖1所示。

3 討論

傳統(tǒng)Logistic回歸模型[6]作為一種有效的數(shù)據(jù)處理方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學、生物信息處理等領(lǐng)域。而XGBoost是美國華盛頓大學陳天奇[7]于2016年開發(fā)的Boosting庫，其兼具線性規(guī)模求解器和樹學習算法。XGBoost算法是集成學習boosting方法的一種，具有運行速度快、分類效果好、有效避免過擬合、支持自定義損失函數(shù)等優(yōu)點，在機器學習領(lǐng)域受到追捧和青睞[8]?，F(xiàn)如今越來越多的學者將機器學習模型預(yù)測結(jié)果作為一種臨床輔助醫(yī)師判斷手段，為臨床診療提供參考意見，以適應(yīng)實際臨床應(yīng)用環(huán)境?，F(xiàn)階段，在臨床診療方面已有一些嘗試，如基于國際中心注冊的急性心肌梗死預(yù)測研究[9]、癌癥患者化療后的死亡預(yù)測[10]及卒中后肺炎預(yù)測等[11]。

本研究基于CNSR項目的缺血性卒中病例，分別采用了傳統(tǒng)的Logistic回歸和機器學習XGBoost算法，來構(gòu)建缺血性卒中3個月死亡結(jié)局預(yù)測模型?？紤]到兩種模型的底層結(jié)構(gòu)不同，因而各自篩選變量以適應(yīng)各自模型，采用分別進行變量篩選的方法來進行預(yù)測模型評價，也保證了對比的公平性，是本研究的優(yōu)勢，與既往研究不同[12]。

在本研究中，總數(shù)據(jù)集10 645例，3個月死亡477例。對于類似這種大樣本、大批量數(shù)據(jù)而言，相比傳統(tǒng)Logistic模型，機器學習模型XGBoost有眾多優(yōu)點：首先，支持并行計算，可調(diào)用計算機的所有內(nèi)核同時運算，節(jié)省運算時間；同時采用L1+L2的正則化方法可防止因維度過高而帶來的過擬合問題；自帶交叉驗證及缺失值處理機制；靈活支持個性化目標函數(shù)和評估指標。其次，Logistic回歸分析假設(shè)中各特征之間是相互獨立的，并且模型只有線性的分割面，而應(yīng)用XGBoost算法構(gòu)建預(yù)測模型時能夠保留特征之間的相關(guān)性，使得預(yù)測效果更準確[13]。由于各研究中具體研究問題、研究設(shè)計及數(shù)據(jù)不同、XGBoost預(yù)測模型的表現(xiàn)也不盡相同，與傳統(tǒng)Logistic回歸預(yù)測模型相比，有些情形下兩者相當，有些情形下XGBoost更優(yōu)。在類似數(shù)據(jù)量大、預(yù)測變量多、關(guān)系復(fù)雜時，機器學習模型更能凸顯其優(yōu)勢。

未來如果要進一步提高機器學習模型（算法）的準確性，可以嘗試通過改變分類閾值提高靈敏度或陽性預(yù)測值，或結(jié)合更優(yōu)的選擇算法來提高精準預(yù)測的能力[14]。其次，在本研究中應(yīng)用特征篩選，最大限度地從原始數(shù)據(jù)中提取特征以供模型使用。數(shù)據(jù)清理和特征篩選都是特征工程的一部分，特征工程是數(shù)據(jù)分析中最耗時間和精力的一部分工作，它不像算法和模型那樣是確定的步驟，更多是臨床和工程上的經(jīng)驗和權(quán)衡，因此沒有統(tǒng)一的方法，但它是必須且特別重要的一項工作，本研究在特征工

程上還需進一步探索。

表1 兩種預(yù)測模型變量篩選結(jié)果

表2 兩種預(yù)測模型效果比較

本研究的局限性在于進行預(yù)測模型評價時所用方法單一，主要考慮模型在AUC方面的表現(xiàn)。在評價預(yù)測模型時未來可以考慮綜合多種指標，常用的如Brier分數(shù)、F1-score等指標[15]。未來將會進一步探究不同模型對于缺血性卒中的適應(yīng)條件，在預(yù)測因子、模型開發(fā)以及預(yù)測性能方面進行全面研究，以期為后續(xù)建立更加完善的缺血性卒中死亡預(yù)測提供更全面的借鑒。

圖1 兩種預(yù)測模型的測試集ROC曲線

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