曹建雄，張映萍，謝梅芬，易佳勝，劉 偉，劉 妍，陳 勇

0引言

近視是目前世界上最常見的危害視力健康的疾病，我國是世界上近視發(fā)病率較高的國家。近年來，兒童近視呈高患病率、高增長率、發(fā)病年齡提前的特點。近視進展會導致各種眼部并發(fā)癥，如青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等，嚴重者可導致失明等不可逆損害。近視是目前危害青少年視力健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。為了解湘潭市中小學生視力不良及屈光不正狀況，為青少年近視防控提供科學依據(jù)，2018-09/12對湘潭市中小學生進行視力不良及屈光不正篩查。

1對象和方法

1.1對象2018-09/12，采取整群分層隨機抽樣方法抽取湘潭市5所全日制小學和3所中學，共6164名在校學生進行調(diào)查,其中男生3099名，女生3065名。排除有眼部炎癥、其他眼部疾病、外傷及檢查過程中不能理解配合者。

1.2方法由從事多年眼科及視光臨床醫(yī)護人員，統(tǒng)一工作規(guī)范及標準，按班級為單位進行視力及眼位檢查，視力低下者均接受小瞳孔下屈光狀態(tài)檢查，并進行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。檢查儀器包括：通過質(zhì)量管理部門強檢的標準對數(shù)視力表、電腦驗光儀、裂隙燈顯微鏡、直接檢影鏡等眼科專業(yè)儀器?，F(xiàn)場檢查前對所有檢查儀器進行檢查與校正。檢查內(nèi)容包括：裸眼遠視力、矯正視力、屈光檢查、眼位檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查及問卷調(diào)查。所有檢查均通過學校、老師及家長知情同意[1]。

1.2.1個人信息資料獲取及數(shù)據(jù)收集標準化檢查前，通過當?shù)亟逃块T、學校、老師及家長知情同意。由學校提供學生詳細個人信息，包括學校信息[學校名稱、類別(小學、初中、高中等)、學校所屬轄區(qū)等詳細地址)及學生個人信息(學籍、姓名、出生日期、身份證、性別、籍貫、學校名稱、年級、班級，既往眼部及全身病史)]。視力檢查數(shù)據(jù)包括雙眼裸眼遠視力、矯正視力和戴鏡類別。電腦驗光結果包括球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及柱鏡軸位。根據(jù)學生個人信息及檢查結果設計完整Excel表格，以便進行后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計及查詢。

1.2.2遠視力檢查使用標準對數(shù)視力表進行檢查(GB-11533-89),檢查距離為5m，采用5分記錄法。未戴眼鏡者只進行裸眼遠視力檢查。配戴眼鏡者，先檢查雙眼裸眼遠視力，再檢查戴鏡遠視力。戴鏡者同時記錄矯正方式(如框架眼鏡、角膜塑形鏡等)。對夜間配戴角膜塑形鏡者所查得的視力記為戴鏡視力[2]。

1.2.3小瞳下電腦驗光檢查采用電腦驗光儀(TOPCON-RM 8900)測量雙眼屈光度，分別記錄球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)及柱鏡軸位方向，每眼測量三次取平均值。配戴角膜塑形鏡者詢問配戴度數(shù)并記錄結果[2]。

1.2.4眼位及眼部專科檢查所有學生均由熟練的主治以上兒童眼病?？漆t(yī)生進行眼位檢查并記錄眼位異常結果。視力不良者進行裂隙燈顯微鏡及直接檢影鏡檢查。疑似弱視者，分別進行眼前節(jié)及散瞳后眼底檢查，記錄異常體征。

1.2.5問卷調(diào)查查閱相關文獻，設計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年級、性別、每天做眼保健操次數(shù)、每天寫作業(yè)時間、每周上補習班時間、開始上課外學習班年齡、讀寫時眼睛距離書本尺寸、過去1wk平均使用手機、電腦時間、過去1wk平均每天戶外活動時間、平均每天睡眠時間、父母是否近視。問卷調(diào)查前進行統(tǒng)一培訓，向被調(diào)查學生、學校領導及老師講解調(diào)查目的，由受試學生及家長一起完成，并要求家長簽字，保證問卷調(diào)查的可信性。

1.3診斷標準(1)視力不良:雙眼中任一裸眼視力<5.0者屬于視力不良，雙眼視力不一致者以視力較低眼為準。輕度視力不良：4.8<視力<5.0；中度視力不良：4.5<視力≤4.8；重度視力不良：視力≤4.5。(2)屈光不正標準：屈光結果按等效球鏡(SE)計算，其中一眼近視而對側眼遠視者，定義為近視，兩眼屈光度不一致者以較低眼屈光度為準[3]。根據(jù)兒童屈光矯正專家共識(2017)[3]，低度近視:SE≥-3.00D；中度近視:-6.00≤SE<-3.00D；高度近視:SE<-6.00D。低度遠視: SE≤3.00D；中度遠視: 3.005.00D。

統(tǒng)計學分析：使用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，平行雙份錄入，并邏輯糾錯。用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)或構成比表示，采用χ2檢驗比較，進一步兩兩比較檢驗水準為P<0.0014。影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

湘潭市區(qū)共有中小學32所，在校學生共117400名。抽樣篩查學校共8所，在校人數(shù)共6793名，完成檢查6164名，受檢率為90.7%。其中男生3099名(50.3%)，女生3065名(49.7%)。單因素方差分析顯示各年級學生年齡差異有統(tǒng)計學意義(F=1106.143，P<0.01)，見表1。

2.1視力不良分布按日常生活視力不良進行統(tǒng)計，若受檢者未配戴眼鏡，以裸眼視力為日常生活視力；若有配戴眼鏡，則以矯正視力作為日常生活視力。共檢出日常生活視力不良學生2592名，檢出率為42.1%，其中男生為40.3%(1249/3099)，女生為43.8%(1343/3065)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.666，P<0.01)。隨著年級增高視力不良檢出率逐漸增高，各年級之間視力不良差異有統(tǒng)計學意義(χ2=494.147，P<0.01)。再進行兩兩比較，檢驗水準采用矯正后的P=0.0014(0.05/36)，結果顯示二年級與三年級(P=0.633)、四年級與五年級(P=0.003)、五年級與六年級(P=0.213)、六年級與初一(P=0.221)、初一與初二(P=0.041)之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.0014)，其余年級之間比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.0014)，見表1。

2.2屈光狀態(tài)分布湘潭市小學生近視、遠視患病率分別為44.1%、3.0%。初中生近視、遠視患病率分別為71.3%、1.7%，見表2。隨著年級增加，近視患病率逐漸增高，各年級近視患病率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1027.919，P<0.01)。小學近視患病率從一年級的29.1%增長到55.1%，初中近視患病率從61.7%增長到80.6%。隨著年級升高，低度近視比例逐漸降低，中高度近視比例逐漸增加。中小學男生近視患病率59.1%(1832/3099)，女生近視患病率68.7%(2106/3065)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=203.84，P<0.01)，見表3。

2.3近視相關因素Logistic回歸分析最終發(fā)放1503份問卷進行問卷調(diào)查，收回合格問卷1473份(98.0%)。按照是否近視將1473名中小學生分為近視組(839名)和正常組(634名)。對年級、性別、用眼習慣等因素進行單因素分析。近視組年級(初中)、性別(女)、每天做眼保健操次數(shù)、每天寫作業(yè)時間、每天戶外運動時間、父母近視、每天睡眠時間的學生比例均明顯高于正常組學生，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。近視組和正常組學生每周上補習班時間、幾歲開始上補習班、讀寫時眼睛離書本距離、平均每天看手機、電腦時間之間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表4。

以是否近視為因變量，單因素分析中有明顯差異的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸方程進行分析。結果顯示：年級(初中)、性別(女)、每天寫作業(yè)時間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時間(≤8h)是中小學生近視發(fā)生的獨立危險因素，見表5。

表1 不同年級中小學生日常生活視力不良分布情況名(%)

表2 湘潭市中小學生總體屈光狀態(tài)分布情況名(%)

表3 不同年級中小學生各種屈光狀態(tài)分布情況名(%)

3討論

近視是目前一個全球性的醫(yī)學和社會公共衛(wèi)生問題，引起廣泛的社會關注。我國青少年近視發(fā)病率居高不下，近視年齡低齡化，高度近視發(fā)病率逐漸升高。近視已經(jīng)成為一個關系國家和民族未來的重大問題。為綜合防控兒童青少年近視，2018-08，教育部等八部門聯(lián)合發(fā)布《綜合防控兒童青少年近視實施方案》[4]。要求面向全國18歲及以下兒童青少年，特別是中小學生開展近視普查工作。使近視能夠得到早發(fā)現(xiàn)、早治療及規(guī)范化治療。2019-04，國家衛(wèi)健委發(fā)布2018年全國兒童青少年近視調(diào)查結果[5]：總體近視率53.6%，其中6歲兒童近視為14.5%，小學生為36%，初中生為71.6%，高中生為81%。湖南省湘潭市是長江中游地區(qū)重要中心城市之一，位于湖南省中部，人群流動性低，在長株潭地區(qū)具有一定代表性。

本次調(diào)查結果表明，湘潭市中小學生日常生活視力不良隨著年級升高呈明顯增高趨勢。三、四年級開始是視力不良檢出率明顯增加的學段，視力不良檢出率及重度視力不良比例明顯增加。這與國內(nèi)其他相關文獻報道結果基本一致[6-7]。視力不良女生檢出率高于男生檢出率，與其他文獻報道一致[7-9]，這可能跟女生課外活動及體育鍛煉時間較少，學習較刻苦，用眼較多，發(fā)育較男生早有關。

導致中小學生視力不良的首要原因是近視，本次調(diào)查小學生的近視為44.1%，遠視為3.0%。高于2018年全國兒童青少年近視調(diào)查結果，三、四年級開始近視發(fā)病率明顯增高，中、高度近視比例逐漸升高，遠視隨年齡增加逐漸降低。三、四年級(約8、9歲)是近視患病率明顯增加的學段，考慮三、四年級開始學生課外輔導班比例明顯增加、學習負擔逐漸加重、學習壓力明顯增加、學生近距離用眼時間增長、手機、電腦等電子產(chǎn)品接觸逐漸增多有關。本次調(diào)查初中生的近視為71.3%，遠視為1.7%。跟2018年全國兒童青少年近視調(diào)查結果基本一致[5]。

本次調(diào)查小學生高度近視患病率1.3%，初中生高度近視患病率5.4%，低于2011年武漢市某區(qū)視力篩查結果[6]。國家衛(wèi)健委發(fā)布2018年全國兒童青少年近視調(diào)查結果顯示高三年級高度近視比例達到21.9%[5]。近年來，近視發(fā)病年齡呈現(xiàn)低齡化，高度近視比例逐漸升高。高度近視導致不可逆眼球病理性改變，常易導致視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、并發(fā)性白內(nèi)障等多種眼部疾病，是目前常見的致盲性疾病之一。需引起高度的警惕和重視，近視防控不僅要抓的早，還要注意防止低中度近視向高度近視進展。

表4 中小學生近視相關因素的單因素分析名(%)

表5 中小學生近視影響因素多因素Logistic回歸分析

因素βSEWald χ2POR(95%CI)年級(初中)0.3960.1368.476<0.011.48(1.138～1.941)性別(女)0.4400.11215.480<0.011.55(1.247～1.933)每天寫作業(yè)時間(>2h)0.2330.1154.1000.0431.26(1.008～1.583)平均每天睡眠時間(≤8h)0.4570.12812.670<0.011.58(1.228～2.031)父母是否為近視(是)0.7570.12040.130<0.012.13(1.687～2.696)

本次調(diào)查小學生的遠視為3.0%，初中生的遠視為1.7%，與國內(nèi)其他相關文獻報道結果基本一致[10-11]。隨年級的增加遠視發(fā)病率逐漸降低。本次共檢出疑似遠視學生共159名，其中高度遠視10名。遠視更是學生視力發(fā)育過程中不容忽視的問題。遠視若不及時治療易導致斜視及弱視的形成。本次調(diào)查結果顯示遠視學生屈光矯正效果欠佳，對遠視的危害認識及配鏡隨訪不夠。本次調(diào)查檢出疑似遠視性弱視學生25名，其中重度弱視學生6名。遠視應該盡早發(fā)現(xiàn)并治療，學生及家長需充分認識遠視的危害。臨床醫(yī)生應該加強遠視的宣教，提高屈光不正及弱視規(guī)范治療水平。開展視力普查及科普宣傳是預防弱視的較好辦法[12-13]。

近視眼的危險因素已有較多的研究，目前比較公認的因素包括:家族遺傳、缺少戶外運動、讀書寫字時的不良坐姿、不良閱讀習慣及環(huán)境、電視和電腦使用時間等[7,12]。本研究結合湘潭市具體情況，對中小學生近視危險因素進行分析，結果顯示：年級(初中)、性別(女)、每天寫作業(yè)時間(>2h)、父母為近視、平均每天睡眠時間(≤8h)是中小學生近視發(fā)生的獨立危險因素?；谏鲜鑫ｋU因素，可采取以下措施改善本地區(qū)中小學生視力狀況:(1)從小學開始注重近視預防教育，特別重視父母近視的學生；(2)學校和本市教育部門采取措施，減輕學生學業(yè)負擔；(3)教師與家長相互配合，減少學生長時間玩手機和電腦時間，督促學生將精力用于學習和運動鍛煉，注意睡眠休息，勞逸結合，科學用眼。