秦娟萍 孟玉芝 周俊山

[摘要] 目的 探究基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑對急性缺血性卒中患者急診溶栓治療的效果。 方法 選取2017年6月～2018年5月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）（以下簡稱“我院”）收治行的病房溶栓的急性缺血性卒中患者58例，將其作為對照組;另選取我院2018年6月～2019年5月收治的行基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑的急性缺血性卒中患者58例，將其作為觀察組。比較兩組時效指標、神經(jīng)功能及生活能力。結(jié)果 觀察組醫(yī)囑下達-CT登記時間、CT檢查-溶栓治療時間及患者入院至靜脈溶栓門-針時間（DNT）時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組溶栓治療7 d后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者發(fā)病3個月后生活能力良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑應用于急診溶栓治療中可有效縮短DNT時間，改善患者神經(jīng)功能及生活能力，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 時效分析;急診溶栓;臨床干預路徑

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（a）-0193-04

Effect analysis of emergency thrombolysis clinical intervention pathway based on time-effect analysis in emergency thrombolysis

QIN Juanping? ?MENG Yuzhi▲? ?ZHOU Junshan

Department of Emergency， Nanjing First Hospital. Nanjing Medical University （Nanjing First Hospital）， Jiangsu Province， Nanjing? ?210006， China

[Abstract] Objective To explore the effect of emergency thrombolysis clinical intervention pathway based on time-effect analysis on acute ischemic stroke patients. Methods From June 2017 to May 2018， a total of 58 patients with acute ischemic stroke admitted to Nanjing First Hospital. Nanjing Medical University （Nanjing First Hospital） （hereinafter referred to as “our hospital”） for thrombolysis in the ward were selected， as the control group. In addition， a total of 58 patients with acute ischemic stroke admitted to our hospital from June 2018 to May 2019 with emergency thrombolytic clinical intervention pathway based on aging analysis were selected， as an observation group. The aging index， nerve function and living ability of the two groups were compared. Results In terms of doctor′s advice issued-CT registration time， CT examination-thrombolytic treatment time， and door-to-needle time （DNT） time from admission to intravenous thrombolytic portal in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）. The national institutes of health stroke scale score of the observation group was significantly lower than that of the control group 7 days after thrombolytic therapy （P < 0.05）. The rate of good living ability 3 months after the onset of the disease in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of the clinical intervention path of emergency thrombolysis based on the aging analysis in the emergency thrombolysis treatment can effectively shorten DNT time and improve the neurological function and living ability of patients， which is worth promoting.

[Key words] Time-effect analysis; Emergency thrombolysis; Clinical intervention pathway

急性缺血性腦卒中是臨床高發(fā)神經(jīng)內(nèi)科疾病，也是卒中的主要類型[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中占卒中的60%～80%[2]。此病對患者生命健康造成嚴重威脅，目前靜脈溶栓是唯一有效的治療措施，但其治療效果與治療時機顯著相關(guān)[3]。美國國立神經(jīng)病學與卒中研究院規(guī)定患者在進入醫(yī)院至靜脈溶栓門-針時間（DNT）應在1 h以內(nèi)[4]，但我國目前DNT的達標率為9%左右。因此，如何有效縮短DNT是目前研究的熱點[5]?；跁r效分析的急診溶栓臨床干預路徑是對卒中團隊實施精準化管理，并將護理人員作為協(xié)調(diào)者，將急診室、介入科、神經(jīng)科、影像科進行整合，設(shè)計簡潔、科學的急性缺血性卒中患者臨床干預路徑，以盡可能改善患者預后[6]。在本研究中對南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的急性缺血性卒中患者實施基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑，分析救治效果。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月～2018年5月收治行病房溶栓的急性缺血性卒中患者58例，將其作為對照組;另選取我院2018年6月～2019年5月收治的行基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑的急性缺血性卒中患者58例，將其作為觀察組。對照組男30例，女28例;年齡56～79歲，平均（68.93±6.84）歲;入院時平均血糖（8.42±1.51）mmol/L，入院時平均美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為（10.95±3.02）分，患者發(fā)病至就診平均時間（2.49±0.45）h。觀察組男32例，女26例;年齡55～81歲，平均（67.57±6.47）歲;入院時平均血糖（8.29±1.29）mmol/L，入院時平均NIHSS評分為（11.20±2.86）分，患者發(fā)病至就診平均時間為（2.56±0.51）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7];行靜脈溶栓治療者;患者家屬知情并簽署同意書。排除標準：伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;存在惡性腫瘤者;存在出血性疾病、急性心肌梗死者;有嚴重糖尿病病史者;臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 患者在進入急診室后實施相關(guān)檢查，再辦理入院，患者進入病房再給予綜合評估，并簽署知情同意書后給予溶栓治療。

1.2.2 觀察組? 實施基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑。①預檢分診。干預人員對高度疑似急性缺血性卒中患者給予“Fast”口訣或院前卒中量表迅速評估，預檢分診后由急診神經(jīng)科醫(yī)師初步評估后開啟綠色溶栓通道。②急診環(huán)節(jié)。安排1名醫(yī)師和3名護理人員共同配合，醫(yī)師首先以最快時間初步了解患者病情，并下達醫(yī)囑;1名護理人員對患者進行吸氧、心電等監(jiān)測，1名護理人員實施心電圖、末梢血糖檢查，1名護理人員建立雙靜脈通路。此外規(guī)范醫(yī)護人員站位，以提高搶救效率，醫(yī)師站于患者右側(cè)，護士分別站于患者頭、左肩和腹側(cè)。③檢驗、檢查環(huán)節(jié)。安排專職護理人員引導患者家屬于綠色通道專用窗口進行掛號、繳費。檢驗人員在優(yōu)先檢驗帶有“溶栓”標簽的患者標本。干預人員護送患者優(yōu)先進入CT室檢查，結(jié)果立即傳入電腦。④用藥環(huán)節(jié)。在患者家屬簽署知情同意書后，根據(jù)先用藥后繳費的原則，干預人員持溶栓治療綠色通道取藥單至急診藥房取藥?；颊呔唧w溶栓治療干預路徑，見表1。⑤持續(xù)質(zhì)量改進。對所有干預人員進行定期疾病及治療相關(guān)知識宣教，并使其對分診和護理操作更為熟練。每月召開溶栓例會，對溶栓治療分析，討論急診溶栓臨床干預路徑實施過程中存在的問題和困難，并總結(jié)解決方法，通過各時間節(jié)點的控制，最終盡可能縮短DNT。

1.3 觀察指標

①時效指標。記錄并比較兩組入院-醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑下達-CT登記時間、CT登記-CT檢查時間、DNT。②神經(jīng)功能。采用NIHSS量表對兩組入院時及溶栓治療7 d后的神經(jīng)功能進行評估。該量表共14項條目，其中1、5、6、11項記0～3分，2～4、10、13、14項記0～2分，7～9、12項記0～9分，累計各條目得分即為總分，總分越高提示患者神經(jīng)功能越差[8]。③生活能力。采用改良Rankin量表（mRS）對患者發(fā)病后3個月的生活能力進行評估，mRS評分為0～2分則為生活能力良好，3～6分（包括死亡患者）則為生活能力較差[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時效時間比較

觀察組醫(yī)囑下達-CT登記時間、CT檢查-溶栓治療時間及DNT均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組溶栓治療前后NIHSS評分比較

兩組治療7 d后NIHSS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組生活能力比較

觀察組患者發(fā)病3個月后生活能力良好例數(shù)為24例，占39.66%，對照組發(fā)病3個月后生活能力良好例數(shù)為35例，占60.34%，觀察組生活能力良好率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 4.174，P < 0.05）。

3 討論

急性缺血性卒中患者致殘率、死亡率較高，是威脅人體健康的重要疾病之一，患者在發(fā)病后，其大腦神經(jīng)細胞會出現(xiàn)迅速凋亡，因此臨床對此類患者的救治需盡力縮短DNT時間，使患者血管再通[10-12]。目前早期靜脈溶栓治療是促使急性缺血性卒中患者血管恢復再通的唯一有效措施，但其治療效果受時間窗限制[13]。目前由于國內(nèi)民眾對于疾病及溶栓治療的認知度較低，急診溶栓救治時效性差等原因，使患者溶栓率較低[14]。在本研究中對我院收治的急性缺血性卒中患者給予時效分析的急診溶栓臨床干預路徑取得了顯著效果。

本研究結(jié)果中，觀察組DNT時間顯著短于對照組（P < 0.05）。提示基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑可有效提升急性缺血性卒中患者的時效性。分析原因主要為，該模式下干預人員于醫(yī)囑下達至CT檢查過程中，對疑似急性缺血性卒中開啟應急預案，讓醫(yī)生及護理人員進行分工配合，配置專門護理人員陪同患者及其家屬，從而盡可能縮短CT登記時間，省去由于患者排隊等待檢查而增加治療時間[15]。且在患者至CT室檢查時，護理人員將患者血液樣本送至檢驗科優(yōu)先檢查，使其與CT檢查共同完成，進而顯著縮短患者溶栓救治時間。在CT檢查至溶栓治療過程中，過往處理方式是將患者送至神經(jīng)科病房后給予治療，而觀察組在患者確診后立即于急診室給予溶栓治療，從而省去院內(nèi)轉(zhuǎn)運、病房醫(yī)生詢問患者病情等時間[16-17]。此外觀察組患者均為先治療后繳費，護理人員通過溶栓綠色通道取藥單取藥，從而有效避免由于排隊繳費而增加溶栓治療時間，讓患者家屬在簽溶栓治療知情同意書后患者能以最短時間得到治療[18-19]。本研究中，觀察組溶栓治療7 d后的NIHSS評分顯著低于對照組，觀察組患者發(fā)病3個月后生活能力良好率顯著高于對照組（P < 0.05）。顯示基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑可有效改善患者神經(jīng)功能及生活能力。分析原因主要為，溶栓治療可迅速溶解血栓，使患者血管再通，改善其腦部局部缺血的血液循環(huán)，避免大量神經(jīng)元細胞壞死，促進神經(jīng)功能恢復，而溶栓治療效果的顯著與否與DNT時間相關(guān)[20]?；跁r效分析的急診溶栓臨床干預路徑打破過往分科治療模式，將神經(jīng)科、檢驗科、急診室等充分整合，使各科室護理人員協(xié)調(diào)統(tǒng)一，制訂最省時的急救流程，從而有效縮短了患者DNT時間，促進其神經(jīng)功能恢復，提升患者日常生活能力，改善預后[21-22]。此外通過定期召開總結(jié)性會議，對結(jié)果反饋進行持續(xù)、全面質(zhì)量改進，從而幫助干預路徑更優(yōu)化，解決各環(huán)節(jié)的問題和困難，促使患者獲益最大化，幫助患者恢復健康。

綜上所述，基于時效分析的急診溶栓臨床干預路徑應用于急診溶栓治療中可有效縮短DNT時間，改善患者神經(jīng)功能及生活能力，值得推廣。

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（收稿日期：2019-10-29? 本文編輯：封? ?華）