呼 和，蔣 飛，侯利民，喬 飛，姬廣春

兒童橈骨遠(yuǎn)段骨折通常采用手法復(fù)位石膏外固定即可取得滿意療效,但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)段1/3處(橈骨遠(yuǎn)端干骺端向近端延伸1～2 cm)骨折，由于特殊的解剖位置，不僅外形發(fā)生變化，骨質(zhì)也相對(duì)薄弱，手法復(fù)位石膏外固定易使骨折部位發(fā)生畸形愈合，導(dǎo)致骨不連、骨性關(guān)節(jié)炎等的發(fā)生，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)。而外固定支架法因護(hù)理不便、患兒依從性較差，易出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。目前臨床上彈性髓內(nèi)針和克氏針的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。2013年1月～2017年12月,我科對(duì)92例橈骨遠(yuǎn)段1/3處骨折患兒分別進(jìn)行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定和閉合復(fù)位克氏針交叉固定，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 兒童橈骨遠(yuǎn)段1/3處新鮮骨折。② 手法復(fù)位不成功或再次移位，手法復(fù)位石膏外固定失敗后達(dá)到以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):a.背側(cè)或掌側(cè)成角≥10°；b.橈偏≥5°；c.平移≥3 mm；d.平移2 mm且背側(cè)或掌側(cè)成角≥5°。③ 需要手術(shù)矯正的成角移位骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并尺、橈骨遠(yuǎn)端以外的骨折。② 合并神經(jīng)、血管損傷。

1.2 病例資料本組92例，男57例，女35例。致傷原因:摔傷56例，高處墜落傷16例，車禍傷20例。右側(cè)40例，左側(cè)52例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～14 d。按照AO分類，患兒均為腕關(guān)節(jié)外、橈骨遠(yuǎn)端干骺端閉合、完全型移位骨折，骨折成角移位平均20°。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組:① 髓內(nèi)針固定組:采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定治療，46例，男27例，女19例，年齡3～11(8.5±4.3)歲；骨折移位:掌側(cè)11例，背側(cè)35例。② 克氏針交叉固定組:采用閉合復(fù)位克氏針交叉固定治療，46例，男30例，女16例，年齡4～12(7.6±3.8)歲；骨折移位:掌側(cè)8例，背側(cè)38例。兩組患兒年齡、性別以及骨折掌、背側(cè)移位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉，患兒仰臥位，患肢外展。

1.3.1髓內(nèi)針固定組 行反向折頂復(fù)位，手法復(fù)位2次失敗者采用? 2.0 mm克氏針撬撥復(fù)位。術(shù)中C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線滿意后進(jìn)行髓內(nèi)針固定，于橈骨莖突橈側(cè)縱向切開(kāi)1 cm,鈍性分離，注意避免損傷肌腱及橈神經(jīng)淺支。開(kāi)路器開(kāi)孔后,選擇1枚適當(dāng)直徑(通常為骨干髓腔最窄處直徑的2/3)的彈性髓內(nèi)針，預(yù)彎針尾, 自開(kāi)口處穿入, 髓內(nèi)針針尾處盡量預(yù)彎呈C形，髓內(nèi)針盡可能多接觸骨面。于掌指關(guān)節(jié)到肱骨近端1/3處行前臂中立位管型石膏固定2～4周。

1.3.2克氏針交叉固定組 行折頂法手法復(fù)位或? 2.0 mm克氏針撬撥復(fù)位。C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線滿意后行克氏針內(nèi)固定。經(jīng)皮從骨折遠(yuǎn)端向近端經(jīng)骨折線采用橈側(cè)2枚、尺側(cè)1枚? 1.6 mm 克氏針交叉固定。針尾皮外預(yù)留后預(yù)彎針尾，以免擠壓皮膚，乙醇紗條包扎。于掌指關(guān)節(jié)到肱骨近端1/3處行前臂中立位管型石膏固定4～8周。

1.4 術(shù)后處理患肢適當(dāng)抬高，局部冷敷，腫脹較重者可靜滴甘露醇5 ml/kg消腫治療。術(shù)后第1天即開(kāi)始主動(dòng)握拳功能鍛煉，每日500～1 000次，以促進(jìn)靜脈回流、加速腫脹消退。定期攝X線片復(fù)查。髓內(nèi)針固定組患兒術(shù)后2～4周骨痂形成后可拆除石膏進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈功能鍛煉; 術(shù)后4周可開(kāi)始進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉?？耸厢樈徊婀潭ńM患兒術(shù)后4～8周根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆石膏及行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)① 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后拆除石膏時(shí)間。② 術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)。③ 末次隨訪時(shí)采用Garland-Werley評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。④ 并發(fā)癥。

2 結(jié)果

92例患兒均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1兩組手術(shù)情況髓內(nèi)針固定組:手術(shù)時(shí)間15～23(18.4±3.3)min，術(shù)后拆除石膏時(shí)間2～4(3.3±1.3)周?？耸厢樈徊婀潭ńM：手術(shù)時(shí)間25～40(32.1±5.2) min，術(shù)后拆除石膏時(shí)間4～8(6.4±2.3)周。手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拆除石膏時(shí)間髓內(nèi)針固定組均短于克氏針交叉固定組(P<0.05)。

2.2 兩組臨床療效術(shù)后3個(gè)月，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)髓內(nèi)針固定組均大于克氏針交叉固定組(P<0.05)，見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)，Garland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率髓內(nèi)針固定組高于克氏針交叉固定組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況髓內(nèi)針固定組術(shù)后未發(fā)生骨髓炎、骨不連、畸形愈合；3例出現(xiàn)皮膚激惹現(xiàn)象，取針后癥狀消失?？耸厢樈徊婀潭ńM發(fā)生1例骨髓炎、1例畸形愈合、2例骨不連。兩組并發(fā)癥發(fā)生率(6.5%vs8.7%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 固定效果比較本研究中，髓內(nèi)針固定組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后拆除石膏時(shí)間均短于克氏針交叉固定組，因彈性髓內(nèi)針采用的彈性固定模式會(huì)使骨折端隨著肢體活動(dòng)或負(fù)重而微動(dòng)，從而促進(jìn)骨痂形成，有利于骨折早期愈合。術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和末次隨訪時(shí)Garland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率髓內(nèi)針固定組均大(高)于克氏針交叉固定組。閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針針對(duì)兒童特殊的生理結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)端預(yù)彎呈C形，達(dá)到3點(diǎn)固定，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，這樣可以增加接觸點(diǎn)，避免固定強(qiáng)度不夠[1-2]。而閉合復(fù)位克氏針交叉固定創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)易，費(fèi)用成本較低，但其穩(wěn)定性差，不利于骨折愈合。

表1 兩組術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

與髓內(nèi)針固定組比較:*P<0.05

表2 兩組末次隨訪時(shí)Garland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率比較 (例)

與髓內(nèi)針固定組比較:*P<0.05

圖1 患兒，女，5歲，橈骨遠(yuǎn)段1/3處骨折，采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定 A.術(shù)前X線片，顯示骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)短縮移位; B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，彈性髓內(nèi)針固定可靠; C.術(shù)后4周X線片，顯示骨折愈合; D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，無(wú)畸形 圖2 患兒，女，6歲，橈骨遠(yuǎn)段1/3處骨折，采用閉合復(fù)位克氏針交叉固定 A.術(shù)前X線片，顯示骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)短縮移位; B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好，克氏針交叉內(nèi)固定可靠; C.術(shù)后8周X線片，顯示骨折愈合; D.術(shù)后1年X線片，顯示骨折愈合良好，無(wú)畸形

3.2 手術(shù)并發(fā)癥分析髓內(nèi)針固定組有3例因針尾保留過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)針尾反應(yīng)，取針后癥狀消失，為避免出現(xiàn)皮膚激惹引發(fā)的皮膚破潰、感染等不良后果，需剪短針尾并對(duì)其進(jìn)行打磨鈍性處理，通常針尾保留0.5 cm左右為宜；此外，彈性髓內(nèi)針要選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，確保橈神經(jīng)淺支及腕背側(cè)伸肌腱不受損傷?？耸厢樈徊婀潭ńM發(fā)生1例骨髓炎、1例畸形愈合、2例骨不連，原因?yàn)榭耸厢樄潭ê筢樜渤１槐┞队谄ね?，若換藥處理不及時(shí)，易引起針道感染，甚至引發(fā)骨髓炎；出現(xiàn)畸形愈合或骨不連后還需經(jīng)歷二次手術(shù)，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。

綜上所述，對(duì)于兒童橈骨遠(yuǎn)段1/3處骨折的治療，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)針固定具有損傷小、有效降低并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，可使患兒盡早恢復(fù)功能性鍛煉，提高生活質(zhì)量。