張 勇，高浩然

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)已成為治療椎體壓縮性骨折的主要手術(shù)方式[1]，但術(shù)后骨水泥滲漏率較高[2]?？蓢L試通過改進(jìn)手術(shù)器械、使用球囊、骨擴張系統(tǒng)和支架等減少骨水泥滲漏發(fā)生，但由于植入物的生物相容性和骨水泥滲漏預(yù)防效果較差，臨床應(yīng)用難以推廣[3]。骨填充網(wǎng)袋(BFMC)是近年來出現(xiàn)的一種新型手術(shù)器械，對改善椎體壓縮性骨折患者的臨床癥狀并預(yù)防骨水泥滲漏具有較好的效果[4]。本研究選擇2016年1月～2017年12月在安康市中心醫(yī)院骨科手術(shù)的120例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，分別進(jìn)行BFMC和PKP治療，旨在比較兩種方法的療效和安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；② 椎體壓縮度25%；③ 患者主觀感覺疼痛位置、叩診疼痛部位和影像學(xué)確診部位一致；④ 經(jīng)安康市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血功能障礙；② 嚴(yán)重心、肺疾?。虎?急性感染狀態(tài)；④ CT或MRI檢查提示骨折椎體愈合；⑤ 無癥狀椎體骨硬化。本研究納入120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為PKP組和BFMC組，每組60例。兩組患者術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料比較

1.2 治療方法患者俯臥位，C臂機下確定傷椎位置。① PKP組：脊柱正中左側(cè)旁3.5 cm左右進(jìn)行標(biāo)記，以5%利多卡因給予局部神經(jīng)阻滯至椎板及左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。將穿刺針置于C臂機下，在椎弓根左側(cè)10點位(右側(cè)2點位)即椎弓根投影外上方進(jìn)行定位。首先沿椎弓根的方向緩緩刺入椎體前2/3處，然后沿著導(dǎo)針將工作套管置入。經(jīng)工作套管置入球囊擴張器，注入碘海醇注射液進(jìn)行加壓擴張球囊，恢復(fù)塌陷椎體，壓力不超過2 068 kPa。復(fù)位滿意后注入骨水泥，套入推注管，待骨水泥凝固后拔出工作套管。② BFMC組：穿刺定位同PKP組。將骨擴張器經(jīng)工作套管置入傷椎前中部，擴張尖端擴張片，C臂機透視下對各個方向進(jìn)行擴張。在傷椎內(nèi)形成足夠的空腔后拔出骨擴張器，置入BFMC。外接壓力骨水泥輸送裝置注入骨水泥，壓力 507～1 013 kPa。C臂機連續(xù)透視見骨水泥充滿整個網(wǎng)袋并抬高傷椎部分高度，復(fù)位滿意、部分骨水泥通過網(wǎng)袋眼滲透至椎體內(nèi)后，拔出輸送裝置及套管。術(shù)后所有患者臥床6 h并監(jiān)測生命體征。術(shù)后24 h下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)① 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月采用VAS評分評價疼痛情況。② 手術(shù)時間，術(shù)前及術(shù)后1 d Cobb角，術(shù)后椎體骨折發(fā)生情況。③ 觀察骨水泥滲漏情況及滲漏部位，其中骨水泥滲漏至椎管內(nèi)為Ⅰ型，滲漏至椎旁靜脈為Ⅱ型，滲漏至鄰近椎體軟組織為Ⅲ型，滲漏至相鄰椎間盤為Ⅳ型。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～19(9.8±4.5)個月。

2.1 兩組手術(shù)時間比較BFMC組為28～46(34.2±5.8)min，PKP組為26～45(33.7±6.4)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.448，P=0.655)。

2.2 兩組VAS評分比較見表2。兩組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d、1個月、6個月的VAS評分BFMC組均顯著低于PKP組(P<0.001)。

表2 兩組患者VAS評分比較[分，

2.3 兩組Cobb角比較見表3。兩組患者術(shù)前Cobb角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d Cobb角BFMC組顯著低于PKP組(P<0.05)。

2.4 兩組骨水泥滲漏率比較見表4。BFMC組術(shù)后有3例(5.0%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，而PKP組有14例(23.3%)出現(xiàn)骨水泥滲漏，BFMC組的骨水泥滲漏率顯著低于PKP組(P<0.05)。由于滲漏各型例數(shù)較少，兩組各型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者Cobb角比較

表4 兩組患者骨水泥滲漏率比較[例(%)]

2.5 兩組術(shù)后椎體骨折發(fā)生情況比較BFMC組中有1例患者在術(shù)后2個月出現(xiàn)相鄰椎體骨折，經(jīng)PKP治療后好轉(zhuǎn)；PKP組中有2例患者分別在術(shù)后1、6個月出現(xiàn)相鄰椎體骨折，經(jīng)再次PKP手術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.6 典型病例見圖1～4。

3 討論

由于PVP具有臨床效果好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛用于治療椎體壓縮性骨折。但術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生是PVP的主要并發(fā)癥。早期PVP在高壓下通過導(dǎo)針直接向椎骨內(nèi)注射骨水泥，骨水泥滲漏率達(dá)11%～76%[5]。而PKP利用球囊擴張椎體，隨后在低壓下注射骨水泥，可將骨水泥滲漏率降低至8.4%[6]。但在球囊拔出后，骨水泥可直接接觸椎骨并通過骨折間隙擴散到任何部位，嚴(yán)重者可導(dǎo)致傷椎椎骨再次塌陷。支架等輔助器械雖可以避免椎體高度丟失，但仍無法避免骨水泥滲漏的發(fā)生[7]。Rotter et al[8]使用金屬網(wǎng)支架結(jié)合骨水泥治療椎體壓縮性骨折，在傷椎椎體內(nèi)置入永久性金屬支架，然后灌注骨水泥以增強椎體高度和強度，但由于金屬置入物的彈性模量與骨骼的彈性模量差別較大，術(shù)后易發(fā)生椎體骨折，因此該技術(shù)并未在臨床中廣泛應(yīng)用。BFMC由75 D/36 F高強度線材制成，包含100%聚對苯二甲酸乙二醇酯，細(xì)度為16.65 tex，強度為67.5 cN/tex。單層袋由相對較厚的高強度線材制成，具有良好的生物相容性。網(wǎng)袋未充氣狀態(tài)下為柱狀，可直接經(jīng)皮插入椎體中。在骨水泥灌注的椎體強化過程中，一些骨水泥可通過網(wǎng)袋在松質(zhì)骨內(nèi)完全擴散，網(wǎng)袋可控制椎體內(nèi)骨水泥的分布，從而降低骨水泥滲漏的風(fēng)險。本研究采用BFMC聯(lián)合骨水泥置入，與PKP相比，能夠有效糾正患者脊柱Cobb角并明顯降低骨水泥滲漏率。

圖1 患者，男，56歲，T12椎體壓縮性骨折，行PKP手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后6個月CT，顯示T12椎體結(jié)構(gòu)完整 圖2 患者，男，71歲，L1椎體壓縮性骨折，行PKP手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1骨折；B.術(shù)后第1天 X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后6個月CT，顯示L1椎體結(jié)構(gòu)完整 圖3 患者，男，63歲，L1椎體壓縮性骨折，行BFMC手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后6個月CT，顯示腰椎L1椎體結(jié)構(gòu)完整 圖4 患者，女，61歲，T8椎體壓縮性骨折，行BFMC手術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示T8骨折；B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復(fù)；C.術(shù)后6個月CT，顯示T8椎體結(jié)構(gòu)完整

將骨水泥填充到傷椎椎體中可以通過維持機械穩(wěn)定性來促進(jìn)運動功能的恢復(fù)和緩解疼痛[9]。雖然骨水泥強化后緩解疼痛的機制尚不清楚，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨水泥聚合過程中釋放的熱量會導(dǎo)致置入物附件組織神經(jīng)末梢壞死，從而增強椎體強化后的穩(wěn)定性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與PKP相比，BFMC手術(shù)能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，促進(jìn)運動功能的恢復(fù)。這可能與網(wǎng)袋的置入進(jìn)一步加強了傷椎椎體的強度和機械穩(wěn)定性有關(guān)。

綜上所述，BFMC在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中具有較好的臨床療效和安全性，能夠有效緩解患者疼痛，促進(jìn)運動功能康復(fù)，恢復(fù)椎體高度并糾正Cobb角，減輕脊柱后凸，降低骨水泥滲漏率，具有較好的臨床應(yīng)用前景。