孫乾輝 曹加明 孫婷 張健 曹宇亮

膿毒癥是ICU重癥患者常見死亡原因，液體復(fù)蘇是膿毒癥患者臨床治療重要手段，液體復(fù)蘇不足可導(dǎo)致組織器官灌注不足和功能障礙，而液體復(fù)蘇過多往往引起組織水腫、肺水腫，甚至心力衰竭等，尤其是老年患者基礎(chǔ)心肺功能差，液體反應(yīng)性低下[1]，故合理液體復(fù)蘇對于老年膿毒癥患者至關(guān)重要。無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測（ultrasonic cardiac output monitor，USCOM）為床旁血流動力學(xué)實時監(jiān)測提供了一種新方法，它具有無創(chuàng)、安全、便攜的特點。本研究采用USCOM聯(lián)合被動抬腿試驗（passive leg raising test，PLR）對老年膿毒癥患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，指導(dǎo)液體復(fù)蘇并評價其應(yīng)用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年8月至2018年3月入住本院ICU需要液體復(fù)蘇的老年膿毒癥患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞65周歲；（2）符合2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（3）至少存在1個下述組織灌注不足表現(xiàn)：①收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg；②每小時尿量＜0.5ml/kg持續(xù)2h以上；③心率（HR）＞100次/min；④皮膚出現(xiàn)花斑；⑤乳酸≥4mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確主動脈瓣、肺動脈瓣疾病者；（2）升主動脈動脈瘤者；（3）任何原因致PLR禁忌者：骨盆或下肢骨折，穿彈力襪或深靜脈血栓形成，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷，腹腔內(nèi)高壓。采用信封法隨機分為常規(guī)組30例和USCOM組26例。兩組患者一般臨床資料、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、機械通氣例數(shù)、感染來源病例數(shù)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 治療方法 按膿毒癥指南給予相關(guān)治療（如抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物控制血壓、鎮(zhèn)靜、去除感染源、控制血糖等）。常規(guī)組按EGDT方案復(fù)蘇，即 6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈壓（CVP）11～16cmH2O；（2）平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；（3）尿量＞0.5ml/（kg·h）；（4）中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%。若液體復(fù)蘇后 CVP達(dá)11～16cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺2.5～20μg/（kg·min）以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。USCOM組超聲探頭置于胸骨上窩采集主動脈血流頻譜或置于胸骨左緣2～5肋間采集肺動脈血流頻譜，以獲取每搏輸出量（SV）、心排量（CO）、外周血管阻力（SVR）等血流動力學(xué)參數(shù)。實施PLR：PLR前患者處于半臥位，床頭抬高45°，監(jiān)測2min；PLR時患者改為仰臥位且將下肢抬高45°，監(jiān)測2min；在PLR前后監(jiān)測SV變化。目前研究標(biāo)準(zhǔn)一般將擴容后△SV≥10%～15%作為界定值[1，3]，本研究以△SV≥10%定義為有容量反應(yīng)性，需要繼續(xù)液體復(fù)蘇。若△SV＜10%，需限制補液或減慢補液速度。同時根據(jù)體循環(huán)外周血管阻力及心臟指數(shù)調(diào)整去甲腎上腺素、多巴酚丁胺等血管活性藥物劑量，盡量維持MAP≥65mmHg。所有患者經(jīng)中心靜脈于呼氣末測定CVP，同時留置橈動脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓測定MAP、HR等指標(biāo)。

表1 兩組膿毒癥患者治療前一般資料比較

1.3 監(jiān)測指標(biāo) （1）兩組患者一般情況、疾病種類；（2）治療前及治療后6h血乳酸、前腦鈉肽（pro-BNP）、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP 等指標(biāo)；（3）48h 液體平衡情況、48h血管活性藥物用量、平均機械通氣時間、28d病死率等預(yù)后指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后6h血乳酸、pro-BNP、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP等指標(biāo)比較 治療前兩組患者血乳酸、pro-BNP、氧合指數(shù)、HR、MAP、CVP 等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后6h HR變化無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），血乳酸、氧合指數(shù)明顯下降（均 P＜0.05），pro-BNP、MAP、CVP 等均明顯升高（均 P＜0.05）。治療后6h，兩組患者血乳酸、HR、MAP、CVP等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），常規(guī)組較 USCOM組pro-BNP更高，且氧合指數(shù)下降更明顯（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較 USCOM組較常規(guī)組48h液體平衡明顯減少（P＜0.01），48h去甲腎上腺素用量明顯增多（P＜0.01），平均機械通氣時間較常規(guī)組明顯減少（P＜0.01）；兩組患者28d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 3。

3 討論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科最常見的疾病，若發(fā)展至膿毒性休克階段則病死率極高。老年患者因機體免疫老化、臟器儲備功能降低等因素更易發(fā)生膿毒癥，而隨著人口老齡化的加劇，老年膿毒癥患者人數(shù)逐年增加，據(jù)美國流行病學(xué)調(diào)查，在所有膿毒癥患者中，超過65歲的老年人群占58%～65%[4]。液體復(fù)蘇是膿毒癥治療重要內(nèi)容，但一直存在爭議。EGDT是以提高心輸出量和組織氧供為目的的集束化治療，而老年危重患者往往存在基礎(chǔ)心肺等臟器功能下降，同時膿毒癥可導(dǎo)致心肌損傷抑制[5]，加重心功能惡化，液體復(fù)蘇時容量空間小，過度的液體復(fù)蘇增加肺水腫風(fēng)險，故EGDT的實施存在巨大風(fēng)險和挑戰(zhàn)。合理液體復(fù)蘇并進(jìn)行準(zhǔn)確有效的液體反應(yīng)性評估對于指導(dǎo)老年膿毒癥患者容量管理至關(guān)重要。

PLR是近年來研究發(fā)現(xiàn)的預(yù)測液體反應(yīng)性更為有效的方法，被認(rèn)為是自身液體治療，因其可重復(fù)性、安全性、床旁實施簡單易行等優(yōu)點，已成為預(yù)測容量反應(yīng)性的研究熱點，并得到廣泛使用[6-8]。USCOM是床旁血流動力學(xué)實時監(jiān)測的一種新方法，采用連續(xù)多普勒超聲技術(shù)監(jiān)測升主動脈或肺動脈血流速度，并根據(jù)患者身高體重估算主動脈瓣或肺動脈瓣截面積，兩者乘積即SV。既往多項研究證實，與其他有創(chuàng)或無創(chuàng)監(jiān)測方法比較，USCOM所測得的CO、SV具有顯著相關(guān)性[9-11]。近年國內(nèi)許多研究特別是針對老年患者將容量負(fù)荷試驗后△SV≥10%定義為有容量反應(yīng)性，以此為截斷值預(yù)測容量反應(yīng)性有較高的敏感性和特異性[1，12]。本研究USCOM組對患者PLR后血流動力學(xué)連續(xù)監(jiān)測，以△SV≥10%預(yù)測容量反應(yīng)性，實施液體復(fù)蘇。結(jié)果表明，與治療前比較，在復(fù)蘇6h后兩組患者血乳酸下降，MAP、CVP等升高，說明兩組患者均通過早期及時有效液體復(fù)蘇，有效循環(huán)血容量增加，進(jìn)而增加靜脈回流，提高心輸出量，改善了組織灌注。復(fù)蘇后HR均無明顯變化，提示HR不是判斷補液效果的良好指標(biāo)。而兩組患者復(fù)蘇6h后氧合指數(shù)均出現(xiàn)下降，考慮與組織間隙水腫及老年患者心臟功能下降相關(guān)。在復(fù)蘇6h后兩組間乳酸、HR、MAP、CVP等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明USCOM指導(dǎo)液體復(fù)蘇與常規(guī)治療相比同樣有效。同時研究表明，常規(guī)組與USCOM組比較，液體復(fù)蘇后pro-BNP更高，氧合指數(shù)下降更明顯，考慮與常規(guī)組接受了更多的液體治療有關(guān)。

表2 兩組患者治療前及治療后各監(jiān)測指標(biāo)變化比較

表3 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

EGDT提出的早期容量復(fù)蘇、目標(biāo)導(dǎo)向改善組織灌注的處理是符合膿毒癥早期病理生理學(xué)改變的，但近年來幾項大型研究發(fā)現(xiàn)EGDT并不能降低膿毒性休克患者病死率，以其推薦的CVP、MAP、ScvO2及尿量的某一絕對值并不能反映患者實際狀態(tài)，繼續(xù)維持EGDT治療必然導(dǎo)致液體過負(fù)荷、組織器官水腫、靜脈回流壓力梯度下降、心排量下降惡化組織灌注等并發(fā)癥。近年膿毒癥指南[16]推薦完成初始復(fù)蘇后，反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體治療。本研究USCOM組48h液體平衡較常規(guī)組少，而去甲腎上腺素用量反而增多，平均機械通氣時間較常規(guī)組明顯減少，且并未對預(yù)后產(chǎn)生不良影響。說明在早期積極液體復(fù)蘇后，持續(xù)的液體復(fù)蘇對組織灌注影響有限，反而易引起組織水腫。這與膿毒癥的病理生理特點相關(guān)，其根本原因是血管麻痹導(dǎo)致血流分布異常，EGDT能夠改善外周大中血管血液循環(huán)狀態(tài)，但其達(dá)標(biāo)并不意味著患者微循環(huán)灌注障礙一定改善[13]，同時膿毒癥患者對液體復(fù)蘇有反應(yīng)者僅50%[14]，而老年膿毒癥患者有液體反應(yīng)性者更低[1]，如果不及時應(yīng)用去甲腎上腺素等血管活性藥物提高外周血管阻力，并以PLR等方法預(yù)測患者容量反應(yīng)性指導(dǎo)液體治療，僅盲目大量液體復(fù)蘇并不能有效糾正低血流動力學(xué)狀態(tài)，反而可能因為過度液體復(fù)蘇加重肺水腫，加重感染，延長機械通氣時間。Sakr等[15]研究顯示，ICU住院后3d給予更多的液體正平衡積累是死亡的獨立危險因素。故膿毒癥后期限制性液體管理策略與早期積極液體復(fù)蘇同樣重要。

USCOM是一項簡便無創(chuàng)的心輸出量監(jiān)測技術(shù)，但研究中我們發(fā)現(xiàn)頸短、氣管切開或明顯呼吸窘迫患者難以獲得有效主動脈血流信號，肺氣腫等慢性阻塞性肺疾病患者有時難以獲取有效肺動脈信號，還有部分病情危重考慮嚴(yán)重低心排的老年患者常難以獲取滿意血流信號，限制了其臨床應(yīng)用。同時本研究有諸如研究納入的樣本數(shù)量偏少和缺乏有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測工具等缺點，有待于在今后研究中進(jìn)一步試驗觀察。

綜上所述，有效監(jiān)測評估心功能及血流動力學(xué)狀態(tài)，結(jié)合患者容量反應(yīng)性合理實施液體復(fù)蘇對于老年膿毒癥患者至關(guān)重要。USCOM聯(lián)合PLR能有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇及血管活性藥物應(yīng)用，避免盲目復(fù)蘇，減輕患者疾病嚴(yán)重程度，縮短機械通氣時間，作為一項無創(chuàng)、便攜的心輸出量監(jiān)測技術(shù)，可用于臨床指導(dǎo)老年膿毒癥患者液體治療。