楊德富 倉志蘭

摘要 探討符為民教授運用健脾柔肝法治療面肌痙攣的臨床經(jīng)驗。收集符為民教授的相關(guān)醫(yī)案，對運用健脾柔肝法治療面肌痙攣的用藥規(guī)律和診療思路進(jìn)行總結(jié)，并對臨床典型案例進(jìn)行分析。符教授擅長以“精準(zhǔn)辨證論治”的核心思想治療本病，認(rèn)為病因，以風(fēng)、痰、血瘀、虛為病理基礎(chǔ)，正氣虛為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)，而病機虛實夾雜，本虛標(biāo)實。以益氣健脾，柔肝熄風(fēng)，舒筋活絡(luò)，為治療準(zhǔn)則，采用健脾柔肝法對HFS患者進(jìn)行治療。所舉案例具體展示了上述治療經(jīng)驗和辨證思路。

關(guān)鍵詞 健脾柔肝法;面肌痙攣;臨床經(jīng)驗; @ 符為民

Professor FU Weimin′s Clinical Experience in the Treatment of Hemifacial Spasm with the Method of Invigorating Qi and Invigorating Spleen

YANG Defu，CANG Zhilan

（Brain Disease Center of Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China）

Abstract To explore the clinical experience of Professor FU Weimin in the treatment of hemifacial spasm with the method of strengthening the spleen and softening the liver.The relevant medical cases of Professor FU Weimin were collected，and Professor FU Weimin′s application of the method of strengthening the spleen and softening the liver to treat hemifacial spasm was summarized，and the typical clinical cases were analyzed.Professor FU is good at treating this disease with the core idea of “accurate syndrome differentiation of symptoms and signs and treatment”.He believes that the etiology is based on wind，phlegm，blood stasis and deficiency，with the deficiency of vital energy as the basis，wind，phlegm and stasis as the standard，and the pathogenesis of disease is mixed with deficiency and deficiency，which is the standard of deficiency and deficiency.To replenish qi and invigorate the spleen，soften the liver and eliminate the wind，relax the tendons and activate the collaterals，as the treatment of the criteria，Jianpi Rougan method was used to treat patients with hemifacial spasm （HFS）.The case cited specifically demonstrate the above-mentioned treatment experience and dialectical thinking.

Keywords Jianpi Rougan Method; Hemifacial spasm; Clinical experience; @ FU Weimin

中圖分類號：R249;R242文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.24.022

面肌痙攣（Hemifacial Spasm，HFS）是一種臨床較為罕見的病因性運動障礙，主要以無規(guī)律、不自主、間歇性以及無痛性的同側(cè)神經(jīng)支配范圍內(nèi)的肌肉陣攣或者強直性發(fā)作為主要臨床特征[1]。臨床上對于其發(fā)病機制尚未有權(quán)威性解釋，大多數(shù)情況下主要是由于腦干根入口區(qū)域的面神經(jīng)和動脈之間的結(jié)合所致[2]。次要的可以由多發(fā)性硬化、中風(fēng)、貝爾氏麻痹、創(chuàng)傷等非壓迫性或者動靜脈畸形、腫瘤等壓迫性病變引起的[3]。HFS的病發(fā)往往與飲酒、睡眠不足、精神緊張以及疲勞等多種因素相關(guān)[4]。此疾病雖無生命危險，但是疾病發(fā)作時，患者的面部肌肉會呈現(xiàn)一定程度的不自主抽動，給患者的社交、心理以及生理帶來較大的困擾，對其生命質(zhì)量產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響。目前臨床上多采用針灸、中醫(yī)藥、手術(shù)、物理以及西藥等對HFS進(jìn)行治療，但均存在一定程度不足[5]。中醫(yī)藥對HFS進(jìn)行治療時，在關(guān)注患者病機病因的同時，也將季節(jié)、地域、環(huán)境以及飲食等因素納入辨證過程中，將辨病辨證相結(jié)合，因人、因地、因時而宜，同時選用天然的中草藥，臨床不良反應(yīng)較少，易于臨床的實施[6]。符為民教授，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院教授，江蘇省名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從醫(yī)60載，深諳醫(yī)理，熟讀經(jīng)典，擅長臨床疑難雜癥的治療，經(jīng)驗豐富，同時對HFS疾病可以較為精準(zhǔn)的辨證，臨床效果較好。本文探討符為民教授運用健脾柔肝法治療面肌痙攣的臨床經(jīng)驗，為其臨床診治提供參考。

1 中醫(yī)對面肌痙攣病因病機的認(rèn)識

古者有云：“高巔之上，惟風(fēng)可到”?！端貑枴分杏性疲骸帮L(fēng)勝則動”，《素問.陰陽應(yīng)象大論》中有云：“傷于風(fēng)者，上先受之”。故而面部肌肉抽動是HFS發(fā)病的典型臨床表現(xiàn)，其中首要的致病因素為風(fēng)。風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)之差，內(nèi)風(fēng)多為患者體內(nèi)肝風(fēng)，外風(fēng)多為外感六淫[7]?！端貑枴分杏性疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。人體肝臟主要的功能為疏泄，氣機不暢，機體氣機流動受阻致使血行不暢而成瘀，進(jìn)而可對氣機產(chǎn)生阻滯作用，加重HFS的病情。肝為剛臟，體陰而用陽?！杜R證指南醫(yī)案》中有云：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄……，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。肝臟主要有藏血的功能，血為陰，故而機體肝臟隸屬陰;又因其為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，功能上隸屬于陽[8]。肝臟還主筋，機體血氣虧損，無以養(yǎng)肝，肝臟陰血虧損者，會致使其筋脈失于養(yǎng)護(hù)，故筋脈拘急而致使病發(fā)。肝氣主升，如若其水不涵木，血氣虧損，難以養(yǎng)肝，會致使肝氣過度升發(fā)，肝風(fēng)引動，拘急筋脈，故而病發(fā)。

2 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 中藥及針刺治療

文獻(xiàn)報道有使用口服五虎鎮(zhèn)痙通絡(luò)膠囊或加減天麻鉤藤飲治療面肌痙攣;也有從祛風(fēng)養(yǎng)血止痙法治療面肌痙攣，臨床報道均取得療效[9]。目前有關(guān)文獻(xiàn)中針刺治療報道較多，針刺治療面肌痙攣一般取穴：百會、風(fēng)府、啞門、大椎、身柱、神道、靈臺、至陽、筋縮、中樞、脊中、懸樞、命門、腰陽關(guān)。也可以針刺配合耳壓，或懸針透針法治療[10-11]。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

臨床可使用鎮(zhèn)靜劑類、抗癲癎類藥物，對部分患者可減輕癥狀，如卡馬西平、氯硝西泮、巴氯芬等藥物治療[12]。A型肉毒桿菌毒素局部注射治療，根據(jù)受累肌肉的大小、多少、痙攣及肥厚程度選擇注射部位與藥物劑量，注射1周后起效，其作用時間可達(dá)數(shù)月[13-14]。手術(shù)治療有：1）射頻消融治療。本手術(shù)治療面肌痙攣優(yōu)點是破壞面神經(jīng)的程度可根據(jù)面肌痙攣減輕、消失、面癱出現(xiàn)程度來調(diào)整。2）顯微神經(jīng)減壓術(shù)。通過本手術(shù)可將壓迫神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜、血管分隔開，從而使面神經(jīng)的短路、壓迫現(xiàn)象得到解除，達(dá)到緩解面肌痙攣的目的。

3 符為民教授對面肌痙攣的認(rèn)識

符為民教授認(rèn)為面肌痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“痙證”范疇，其病機初起系顏面經(jīng)絡(luò)空虛，脾氣虧虛，風(fēng)邪乘虛而入，正邪相搏，邪氣橫竄顏面經(jīng)絡(luò)?；蚋螝庥艚Y(jié)或肝陽偏亢，侵及肝之經(jīng)絡(luò)可致陽亢風(fēng)動;肝藏血、主筋，若肝血虛不能養(yǎng)筋，則筋脈失養(yǎng)也可導(dǎo)致面肌拘急[15]。故本病的中醫(yī)病位當(dāng)責(zé)之于肝脾，脾氣虧虛、肝風(fēng)內(nèi)動是其主要病機，針對病機即可確定益氣健脾，柔肝熄風(fēng)為主要治療原則。久病入絡(luò)，一般治療本病，符老喜歡加用全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥物。

3.1 強調(diào)脾虛是面肌痙攣發(fā)病關(guān)鍵

HFS隸屬于中醫(yī)學(xué)的“面風(fēng)”及“痙癥”范疇，符為民教授認(rèn)為其發(fā)病主要原因為大病久病之后或者年老體弱，胃脾虧虛，氣血較為虛弱，脾主肌肉，脾虛則筋脈肌肉失養(yǎng)，從而發(fā)病?！端貑枴分杏性疲骸帮嬍橙胛?，游溢精氣……，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”。故患者筋脈失養(yǎng)，氣血不足，脾胃虧虛是病發(fā)的關(guān)鍵所在。多發(fā)于體弱之人，可有面色少華，四肢乏力。舌質(zhì)淡，苔薄白脈細(xì)弱。辨證為脾氣虧虛，治療通過益氣健脾，舒筋活絡(luò)，達(dá)到治本之目的[16]。

3.2 強調(diào)肝風(fēng)與面肌痙攣密切相關(guān)

本病的中醫(yī)病位當(dāng)責(zé)之于肝，肝風(fēng)內(nèi)動是其主要病機，針對病機即可確定柔肝熄風(fēng)為主要治療原則。簡言之，肝經(jīng)的面部循行部位以及肝風(fēng)的發(fā)病特點均支持面肌痙攣從肝論治。其臨床一般表現(xiàn)為：一側(cè)眼瞼及或面頰不自主抽動，時發(fā)時止，多見于中老年人，或有頭暈、耳鳴、腰膝酸軟，舌紅、苔薄黃、脈沉細(xì)或弦細(xì)。辨證為肝風(fēng)內(nèi)動，其具體治療則又以能夠柔肝熄風(fēng)，養(yǎng)血止痙法為最佳。

3.3 配伍使用蟲類藥物是治療取效的關(guān)鍵

面肌痙攣患者表現(xiàn)為面口及眼瞼等部位肌肉不自主抽動，發(fā)病特點與風(fēng)邪致病密切相關(guān)。葉天士“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐”之觀點，符老對于本病善用蟲類藥，在辨證的基礎(chǔ)上治療面肌痙攣取得比較好的效果[17]。因蟲類藥為行走通竄之物，擅長搜風(fēng)通絡(luò)、解痙息風(fēng)、化瘀止痛，直趨高巔之位[18]。治療面肌痙攣除益氣健脾，柔肝熄風(fēng)法外，注重蟲類藥的使用。

4 病案舉隅

病案1：某，女，34歲。南京市秦淮區(qū)人，病案號：ZZJ20791152，2017.09.04初診。主訴：面部肌肉跳動3月，雙眼不自主眨動，干澀，有時流淚，夜寐尚佳，苔薄白，質(zhì)淡紅，舌有紫氣，脈細(xì)弦。診斷：西醫(yī)：面肌痙攣;中醫(yī)：痙證（脾氣虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動）。病機：脾氣虧虛，肝風(fēng)擾動。治法：益氣健脾，柔肝熄風(fēng)。方藥：黨參30 g、炙黃芪30 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡6 g、桔梗12 g、升麻6 g、決明子10 g、天麻12 g、鉤藤20 g、僵蠶10 g、全蝎9 g、陳皮6 g、生甘草6 g、顆粒劑14劑。

二診：2017.09.18復(fù)診藥后：面部肌肉跳動及雙眼不自主眨動明顯好轉(zhuǎn)，干澀感減輕，有時流淚，夜寐尚佳，苔薄白，質(zhì)淡紅，脈細(xì)弦。病機：脾氣虧虛，肝風(fēng)擾動。治法：益氣健脾，柔肝熄風(fēng)。方藥：黨參30 g、炙黃芪30 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡6 g、桔梗12 g、升麻10 g、茯苓30 g、山藥30 g、僵蠶10 g、全蝎9 g、陳皮6 g、生甘草6 g。水煎服每日1劑，共14劑。

按語：本病因其主癥為不自主眨眼，雙眼瞼痙攣，或伴有口面部肌肉抽動，可將此病歸于中醫(yī)學(xué)“痙證”范疇。符老認(rèn)為多由患者年老體衰，氣血不足，脈絡(luò)虧虛，無以流通，滲灌不足而致肌肉筋脈不得濡養(yǎng)而風(fēng)動。結(jié)合患者舌脈象，辨為脾氣虧虛證，肝風(fēng)內(nèi)動，選擇以補中益氣湯加減治之。

方中重用黃芪、黨參為君藥，大補元氣，意為氣旺則血行，白術(shù)益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，升麻、柴胡及桔梗載藥上行歸于頭面，選用天麻、鉤藤及決明子平肝熄風(fēng)，全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痙，為佐助藥;陳皮、甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏益氣養(yǎng)血、熄風(fēng)通絡(luò)之功，體現(xiàn)了辨證論治的核心思想，也合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。對于一般臨床中醫(yī)師，治療本病首選的是芍藥甘草湯加減，但符老抓住癥狀特點，辨證為脾氣虧虛，肝風(fēng)擾動之痙癥，選用補中益氣湯加減補益中氣為主，加用天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，僵蠶、全蝎搜風(fēng)剔絡(luò)，陳皮、甘草調(diào)和諸藥。思路迥異，療效理想。體現(xiàn)了符老倡導(dǎo)的精準(zhǔn)辨證學(xué)術(shù)思想。

病案2：某，男，61歲，2018.08.13初診，門診號：ZZJ21381186，主訴：左側(cè)眼瞼及面部肌肉跳動6年。病史：6年前出現(xiàn)左側(cè)眼瞼及面部肌膚跳動，伴有頭痛不適，左側(cè)為主，跳痛明顯，遇事情緒緊張，納谷如常，夜寐亦佳，夜間口干，苔薄黃，質(zhì)紅，脈弦滑。有高血壓及轉(zhuǎn)氨酶升高史8年。診斷：西醫(yī)：面肌痙攣，中醫(yī)：痙證（肝風(fēng)內(nèi)動）;病因病機：肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動。治法：柔肝息風(fēng)，舒筋和絡(luò)。方藥：天麻15 g、鉤藤30 g、菊花10 g、白蒺藜10 g、決明子12 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、僵蠶12 g、全蝎6 g、蜈蚣3 g、川牛膝12 g、石決明30 g、絲瓜絡(luò)20 g、垂盆草30 g、陳皮5 g、甘草5 g、水煎服，每日1劑，共14劑。

二診：2018年9月10日。藥后左側(cè)面部抽動稍有好轉(zhuǎn)，緊張時與人說話時明顯加重，面部作脹，納谷如常，夜寐亦佳，苔薄黃，質(zhì)紅，舌脈瘀紫，脈弦滑。病因病機：肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動，治法：柔肝熄風(fēng)，舒筋活絡(luò)。方藥：天麻10 g、鉤藤30 g、菊花10 g、決明子12 g、白蒺藜10 g、川芎10 g、赤芍12 g、白芍12 g、石菖蒲10 g、僵蠶12 g、全蝎6 g、蜈蚣3 g、絡(luò)石藤30 g、石決明30 g、當(dāng)歸12 g、陳皮5 g、炙甘草5 g、水煎服，每日1劑，共14劑。

按語：患者主要表現(xiàn)為肌肉跳動，時間達(dá)6年，西醫(yī)診斷為面肌痙攣，中醫(yī)考慮為痙證。本病符老認(rèn)為發(fā)病關(guān)鍵在于肝風(fēng)內(nèi)動。治療從柔肝熄風(fēng)，搜風(fēng)剔絡(luò)作手。其中天麻、鉤藤、白蒺藜、決明子、石決明及菊花柔肝肝熄風(fēng)，川牛膝引血下行，僵蠶、全蝎及蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò);當(dāng)歸、川芎補血活血，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。絲瓜絡(luò)，《本草再新》記載“通經(jīng)絡(luò)，和血脈，化痰順氣”之功，現(xiàn)代研究有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗炎作用。垂盆草清熱解毒，清利濕熱，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用。符老指出神經(jīng)系統(tǒng)疾病，治療時間相對長于其他系統(tǒng)疾病，只要抓住病機重點，守方1月、2月甚至半年，有的疾病才能收到較好的療效。

5 討論

面肌痙攣的病因以風(fēng)、痰、血瘀、虛為病理基礎(chǔ)，正氣虛為本，風(fēng)、痰、瘀為標(biāo)，而病機虛實夾雜，本虛標(biāo)實。本病通常會由于憂郁、情緒激動以及精神緊張等情緒而病發(fā)或者病情加重，同時較易復(fù)發(fā)，臨床治療效果相對較差。目前臨床上主要通過抗驚厥藥物口服治療、肉毒桿菌毒素注射治療以及微血管減壓術(shù)等主流手段進(jìn)行治療，臨床存在較多不足，不易被推廣。符老認(rèn)為本病主要病因為年老體弱，或大病久病之后，脾胃虧虛，氣血虛弱，脾主肌肉，脾虛肌肉筋脈失失養(yǎng)，或風(fēng)寒上擾于面部而致，肝風(fēng)內(nèi)動是其主要病機。針對此病符老主要秉承“精準(zhǔn)辨證論治”的核心思想，以益氣健脾，柔肝熄風(fēng)，舒筋活絡(luò)為治療準(zhǔn)則，采用健脾柔肝法對HFS患者進(jìn)行治療。另外符老在辨證論治本病時，還尤其善用蟲類藥對本病進(jìn)行治療，因蟲類藥為行走通竄之物，擅長搜風(fēng)通絡(luò)、解痙息風(fēng)、化瘀止痛，直趨高巔之位，合理應(yīng)用可以更好的改善HFS患者病癥。符老運用健脾柔肝法治療面肌痙攣，方法簡單易行，無不良反應(yīng)，易于基層推廣。

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（2019-11-07收稿 責(zé)任編輯：王楊）

基金項目：符為民江蘇省名老中醫(yī)藥專家工作室項目（蘇中醫(yī)教科[2016]6號）;符為民全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目（國中醫(yī)藥人教函[2018]134號）作者簡介：楊德富（1973.10—），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：腦血管病及周圍神經(jīng)病變，E-mail：wangyongshun783@163.com