張海林，葛海玨

在慢性氣道阻塞性疾病患者中，部分患者同時兼具慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD)和哮喘的臨床癥狀，2014 年全球哮喘防治倡議(Global Initiative for Asthma，GINA)首次發(fā)表的由GINA和全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)科學(xué)委員會聯(lián)合起草的共識性文件將這一類疾病正式命名為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-COPD overlap syndrome, ACOS)[1-3]。共識性文件僅涉及試驗性治療，目前臨床上對ACOS治療還處于探索階段，主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β受體激動劑緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效欠佳，且復(fù)發(fā)率較高[4-5]。因此，臨床上急需尋求有效的ACOS治療方法。呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療手段，而運動鍛煉屬于呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練中的關(guān)鍵部分，運動缺乏可引起患者機體肺功能及呼吸肌的退化，加重患者抑郁、焦慮情緒，導(dǎo)致惡性循環(huán)。研究證實，呼吸訓(xùn)練和運動訓(xùn)練能夠改善哮喘患者肺功能，有效增加肺活量，顯著改善患者哮喘癥狀[6-7]。呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練同樣也能夠改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能，增強呼吸肌肌力，緩解呼吸困難癥狀，提高運動耐力，提高患者生活質(zhì)量[8-9]。也有研究結(jié)果指出，早期康復(fù)治療能夠緩解急性加重期COPD患者的呼吸困難、提高近遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，改善其焦慮和抑郁不良情緒[10-11]。但呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練是否同樣對ACOS患者有效尚未有報道。本次研究以ACOS患者為觀察對象，探討呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練對ACOS患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年6月～2018年3月在我院呼吸內(nèi)科病房辦理住院的頻繁急性加重的ACOS患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014年GINA指南中ACOS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且由呼吸內(nèi)科主任或副主任醫(yī)師確診；屬于急性加重期；患者能夠完成呼吸康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肺部疾病，比如肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞等；合并有腎、肝等重要器官或全身疾病等；以往有肺部手術(shù)史；有精神類疾病或者認(rèn)知障礙；行動不便；其他不能進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中退出者；隨訪過程中無法聯(lián)系上的患者。共納入急性加重ACOS患者48例，按照隨機數(shù)字法分成對照組和觀察組，每組均為24例患者。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性，詳見表1。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者均采用抗菌藥物、支氣管擴張劑、吸入性激素進(jìn)行治療，每天吸氧治療時間≥15h。同時給予所有患者呼吸控制和日常活動指導(dǎo)。并對所有患者開展健康教育：科普ACOS的臨床癥狀、誘發(fā)因素等知識，提高患者防控疾病的意識，消除對疾病的恐懼和緊張情緒；指導(dǎo)健康飲食，多吃富含蛋白質(zhì)的食物，富含維生素的谷物果蔬，減少攝入高糖高脂肪食物，建議少食多餐。給患者科普運動鍛煉的益處，鼓勵其進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，重點給患者講解吸煙與ACOS之間的關(guān)聯(lián)，鼓勵患者戒煙。觀察組患者同時進(jìn)行為期12周的急性期和穩(wěn)定期的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。急性期：①呼吸肌訓(xùn)練：首先利用呼吸器測試患者的最大吸氣壓 (maximal inspiratory pressure, MIP)，將每例患者的訓(xùn)練阻力設(shè)為20% MIP。患者取平臥位，頭部稍微抬起，身體放松，保持呼吸道通暢，待呼吸平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者佩戴好鼻夾，患者或其家屬握好呼吸訓(xùn)練器?；颊哒：魵夂螅瑢⒆鞂?zhǔn)吸氣管口，快速盡力吸氣6 s以上，然后緩緩呼氣，重復(fù)上述過程。每周訓(xùn)練4 d，每天訓(xùn)練 3組，每組 20次。每周訓(xùn)練結(jié)束后重新測量 MIP，然后將新MIP 值設(shè)為次周的訓(xùn)練阻力值。②腹式呼吸訓(xùn)練：患者可取坐位、半坐臥或立位，將左手放在前胸，右手放于上腹部，鼻子慢慢吸氣，緩緩呼氣，使膈肌放松，吸氣3～5 s，屏氣1 s，然后呼氣3～5 s，一日2次，每次15 min。③呼吸反饋訓(xùn)練：采用設(shè)備包括生物反饋儀、呼吸傳感器、信號傳輸和接受器、血容量搏動傳感器和電腦等設(shè)備。首先檢測患者的開始呼吸頻率及幅度，患者取坐位，將呼吸傳感器綁在腹部，設(shè)置呼吸閾值，進(jìn)而發(fā)出呼吸指令，用來調(diào)整患者呼吸頻率和幅度，并在患者調(diào)整呼吸低于閾值時通過音樂聲反饋信號。每周訓(xùn)練 3 次，每次30 min。④縮唇訓(xùn)練：即鼻吸氣和口呼氣，呼氣須有節(jié)律的進(jìn)行，吸/呼時間比值一般是1∶2或1∶3，盡可能全部將氣呼出，每日練習(xí)15～25次。穩(wěn)定期：患者出院前，由專職護(hù)士和醫(yī)師親自演示呼吸體操，并指導(dǎo)患者姿勢正確，其中包括上肢、下肢及呼吸鍛煉。同時制定有氧耐力訓(xùn)練計劃，即每天有計劃地進(jìn)行運動鍛煉，如步行、太極拳等，每次30min，1次/d。如患者出院，每周電話隨訪2次，詢問并了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況，引導(dǎo)和監(jiān)督患者堅持完成12周訓(xùn)練計劃。同時叮囑患者12周到呼吸內(nèi)科病房進(jìn)行隨訪，進(jìn)行免費復(fù)診和治療后評估。

表1 2組患者臨床資料比較

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 康復(fù)訓(xùn)練前后對2組患者的治療效果進(jìn)行評估。①測定治療前后的呼吸頻率(respiratory rate，RR)、動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure，PaCO2)、動脈血氧飽和度(arterial blood oxygen saturation, SaO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen, PaO2)；②對肺功能進(jìn)行評估，采用肺功能儀測量治療前后1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、每分鐘最大通氣量(maximal ventilatory volume, MVV)和深吸氣量 (inspiratory capacity, IC)；③對呼吸肌肌力進(jìn)行評估：測定治療前后MIP和最大呼氣壓 (maximal inspiratory pressure, MEP)；④采用6分鐘步行距離(6-minute walk distance, 6MWD)對運動耐力進(jìn)行評估[12]：患者均不吸氧，然后在長度為30m的平坦道路上盡力快步往返行走 6min，統(tǒng)計最終行走總距離；⑤呼吸困難程度采用改良版呼吸困難量表 (modified medical research council dysonea scale, mMRC)進(jìn)行評估[13]，0分 ：呼吸困難不明顯：4分：呼吸困難很明顯；⑥評估生命質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(George's respiratory questionaire,SGRQ)總分，該量表包括呼吸癥狀、疾病影響和活動受限，總共有50個條目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越差；⑦評估患者焦慮抑郁狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression Scale, HAD)評估患者心理狀態(tài)，HAD 分為焦慮、抑郁兩部分，每個部分有7 個問題，每個問題 0～3 分，總分為21 分。0～7分：沒有焦慮、抑郁，8～10 分：臨界，11～21 分：焦慮、抑郁明顯；⑧年復(fù)發(fā)情況：記錄治療結(jié)束后2組患者一年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)和醫(yī)療花費。

2 結(jié)果

2.1 呼吸頻率和動脈血氧指標(biāo)比較 治療前2組的呼吸頻率(P=0.953)、SaO2(P=0.924)、PaO2(P=0.716)和PaCO2(P=0.892)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。相比于治療前，觀察組患者的呼吸頻率和PaCO2經(jīng)治療后均明顯下降(P=0.000和0.002)，而SaO2和PaO2經(jīng)治療后均明顯上升(P=0.003和0.005)；對照組治療前后的呼吸頻率(P=0.052)、SaO2(P=0.721)、PaO2(P=0.191)和PaCO2(P=0.132)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組患者呼吸頻率和PaCO2均明顯低于對照組(P=0.009和0.045)，SaO2和PaO2均明顯高于對照組(P=0.006和0.047)。見表2。

表2 2組患者治療前后呼吸頻率和動脈血氧指標(biāo)比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 肺功能和呼吸肌肌力比較 治療前，觀察組和對照組肺功能指標(biāo)(P=0.783、0.803、0.788和0.908)和呼吸肌肌力指標(biāo)(P=0.255和0.635)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。與治療前相比，觀察組和對照組肺功能指標(biāo)FEV1%預(yù)計值(P=0.000和0.013)和FEV1/FVC(P=0.000和0.015)、MVV(P=0.000和0.000)、IC(P=0.002)經(jīng)治療后均明顯升高，除對照組的IC值，呼吸肌肌力指標(biāo)MIP(P=0.000和0.016)和MEP(P=0.000和0.000)均高于治療前。且觀察組FEV1%預(yù)計值(P=0.033)、FEV1/FVC(P=0.038)、MVV(P=0.001)、MIP(P=0.000)和MEP(P=0.000)均明顯高于對照組，觀察組患者IC雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086)，見表3。

2.3 運動耐力和呼吸困難評分比較 2組治療前6MWD和mMRC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組6MWD明顯高于治療前(P=0.000和0.000)，mMRC評分均明顯低于治療前(P=0.000和0.002)，且觀察組6 MWD顯著高于對照組(P=0.000)，而mMRC評分顯著低于對照組(P=0.000)。見表4。

表3 2組患者治療前后肺功能和呼吸肌肌力比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組相比，bP<0.05

組別n時間6min步行距離(m)mMRC評分(分)觀察組24治療前325.20±20.362.66±0.56治療后395.62±22.48ab1.17±0.42ab對照組24治療前320.80±21.202.71±0.55治療后350.90±22.44a2.33±0.48a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 SGRQ和HAD比較 治療前，2組患者SGRQ總分(P=0.163)、焦慮評分(P=0.841)、抑郁評分(P=0.874)和HAD總分(P=0.430)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，觀察組SGRQ評分(P=0.000)、焦慮評分(P=0.000)、抑郁評分(P=0.000)和HAD總分(P=0.000)均明顯低于治療前，對照組SGRQ總分(P=0.003)明顯低于治療前，但是焦慮評分(P=0.421)、抑郁評分(P=0.321)和HAD總分(P=0.111)與治療前無明顯差異，且觀察組SGRQ評分(P=0.000)、焦慮評分(P=0.000)、抑郁評分(P=0.000)和HAD總分(P=0.000)均明顯低于對照組。具體見表5。

表5 2組患者治療前后SGRQ和HAD評分比較 分，

與治療前相比，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.5 患者1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)和醫(yī)療花費比較 2組治療前1年急性發(fā)作次數(shù)(P=0.869)、住院次數(shù)(P=0.923)和醫(yī)療花費(P=0.940)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組急性發(fā)作次數(shù)(P=0.000)、住院次數(shù)(P=0.006)和醫(yī)療花費(P=0.042)均明顯少于治療前。而對照組治療前后差異不明顯(P=0.139)，且觀察組急性發(fā)作次數(shù)(P=0.000)、住院次數(shù)(P=0.011)和醫(yī)療費用(P=0.048)均少于對照組。見表6。

3 討論

現(xiàn)行的GINA和GOLD聯(lián)合指南根據(jù)專家共識性文件對ACOS診斷提出了五步診斷法[1-2]，但迄今缺少關(guān)于ACOS治療有關(guān)的研究和針對性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于ACOS兼具有COPD和哮喘的癥狀，目前臨床上主要依據(jù)現(xiàn)行哮喘和COPD指南進(jìn)行治療。包括避免暴露在有毒有害物環(huán)境中、進(jìn)行氣道炎癥和抗過敏治療、緩解氣流受限、抑制濃痰生成、抗感染治療等綜合治療方法。ACOS治療終點也與COPD和哮喘治療類似，涉及緩解臨床癥狀、恢復(fù)肺功能、避免危險因素、提高生活質(zhì)量、恢復(fù)正常生活、預(yù)防急性發(fā)作及減少藥物所引起的不良反應(yīng)等。

表6 2組治療前后復(fù)發(fā)情況和醫(yī)療費用比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

研究顯示，25%以上的急性發(fā)作患者即使在醫(yī)院獲得最佳的治療，3個月后肺功能最佳狀態(tài)及健康水平仍然不能完全恢復(fù)到急性發(fā)作前的水平，需要相當(dāng)長一段恢復(fù)時間[7]。肺康復(fù)訓(xùn)練在COPD和哮喘患者的治療過程中發(fā)揮了重要作用，近年來，研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)訓(xùn)練對急性加重COPD患者治療同樣療效確切，且能夠明顯改善急性哮喘癥狀。

本次研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練后，觀察組患者的呼吸頻率和動脈血氧指標(biāo)相比于對照組明顯得到改善，這說明呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能夠增加患者呼吸肌肌力和耐力，防止氣道過早陷閉，使得氣體有效分布在肺內(nèi)，減少了二氧化碳潴留，有助于肺部氣體交換，進(jìn)而延緩或改善肺功能不可逆損害，同時緩解患者呼吸困難癥狀，這與馮霞等[8]研究肺康復(fù)訓(xùn)練對COPD治療效果結(jié)果相一致[9，14]。

由于ACOS 患者與COPD患者一樣存在呼吸肌無力，長期缺氧會使呼吸運動加大，呼吸阻抗進(jìn)而升高，引起呼吸肌負(fù)荷過重，而呼吸肌疲勞同時也會加重缺氧，形成惡性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能夠明顯促進(jìn)ACOS患者的肺功能和呼吸肌肌力，治療后觀察組患者的肺功能指標(biāo)和呼吸肌肌力指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組。呼吸肌訓(xùn)練通過合適的呼吸負(fù)荷增強 ACOS 患者的呼吸肌耐力，增強膈肌抗疲勞能力，改善患者呼吸的自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，同時矯正患者錯誤的呼吸習(xí)慣和增強肺功能[15]，減輕患者發(fā)病時的呼吸困難和窒息感，同時腹式呼吸訓(xùn)練和縮唇呼吸訓(xùn)練可增加腹部壓力，使各吸氣肌參與吸氣過程，進(jìn)而提高肺泡通氣量，減少呼吸阻力，促進(jìn)氣體交換，改善患者肺功能。

ACOS患者呼吸肌肌力下降，伴隨的氣促癥狀會隨疾病發(fā)展而加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Glpeckl等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高強度間歇訓(xùn)練能夠顯著性增加COPD 患者的6MWD。田家偉等[17]研究表明呼吸訓(xùn)練器不僅能夠改善COPD患者的6MWT，還能夠改善患者呼吸困難癥狀。本研究顯示，觀察組患者6分鐘步行距離的上升幅度、mMRC以及SGRQ 評分的下降幅度均明顯大于對照組，表明呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能夠幫助患者有節(jié)律地調(diào)節(jié)深慢呼吸，降低交感神經(jīng)興奮性和呼吸頻率，緩解呼吸困難癥狀，改善運動耐力，從而提高ACOS患者的生活質(zhì)量。同時，通過呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者焦慮、抑郁情緒相比于對照組，得到明顯改善。

本次研究還考察了呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練對ACOS患者的遠(yuǎn)期治療效果，研究表明通過為期12周的呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組患者1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、住院次數(shù)和醫(yī)療費用明顯低于治療前和對照組，說明呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能夠起到減少ACOS急性發(fā)作的作用。

綜上所述，呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解ACOS患者的呼吸困難癥狀，提高呼吸肌肌力和運動耐力，改善抑郁、焦慮不良情緒，提高患者生活質(zhì)量，同時降低了疾病復(fù)發(fā)率，遠(yuǎn)減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。