趙德福，景俊，方琪，周青青，鈕晟佳，蘇敏

認知障礙是腦卒中后主要的功能障礙之一，其發(fā)生率為20%～80%[1]。腦卒中后認知障礙(post stroke cognitive impairment，PSCI)嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及康復(fù)進程，進而為家庭和社會帶來極大負擔(dān)。傳統(tǒng)康復(fù)治療僅進行常規(guī)認知訓(xùn)練，大量研究表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以改善皮質(zhì)興奮性，促進腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高認知功能。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，上肢機器人虛擬現(xiàn)實環(huán)境訓(xùn)練使患者手的靈巧性、抓握力和運動控制均得到提高，改善注意力和認知功能[2-3]。本研究旨在通過臨床隨機對照研究，觀察rTMS聯(lián)合上肢機器人虛擬情景訓(xùn)練對腦卒中患者認知功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2019年6月在本科住院治療且符合下述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后輕到中度認知障礙患者59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中[4]；病情穩(wěn)定、意識清楚，能配合治療；中度認知障礙，簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分在12～18分[5]；合并有上肢功能障礙；研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿進行治療，均簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴重認知障礙、語言障礙，不能配合治療者；重度抑郁或自殺傾向者；體內(nèi)安裝有起搏器、支架、義齒等金屬物體者；病情不穩(wěn)定，惡化傾向者；嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；有癲癇、精神分裂癥等精神病史[6]。將59例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組(20例)、rTMS組(20例)和聯(lián)合組(19例)，3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 3組患者均進行常規(guī)康復(fù)治療。對照組給予常規(guī)認知訓(xùn)練治療，2次/d，rTMS組每天1次常規(guī)認知訓(xùn)練和2次rTMS治療；聯(lián)合組每天1次常規(guī)認知訓(xùn)練、1次rTMS治療和1次上肢機器人虛擬情景訓(xùn)練，共治療20d。常規(guī)認知訓(xùn)練治療：①注意力訓(xùn)練：進行專注力、警惕性、廣度、選擇、轉(zhuǎn)移、分配、圖形及拓撲記憶、Nback工作記憶和再認的針對性訓(xùn)練；②記憶力訓(xùn)練：針對路徑、情景記憶、視動力協(xié)調(diào)訓(xùn)練和圖形及拓撲記憶的訓(xùn)練；③思維障礙訓(xùn)練：進行購物、排列數(shù)字、從一般到特殊的推理的訓(xùn)練，每次40min。rTMS治療：采用丹麥Medtronic公司生產(chǎn)的MagProR30型磁刺激器及MCF-B65型水冷8字形線圈(單個線圈內(nèi)徑為7.5cm)。患者取平臥或坐位，刺激部位在左額葉背外側(cè)，刺激強度為80%運動閾值，頻率10Hz，每序列30個脈沖，序列間隔25s，每次40個序列，每次20min。上肢機器人虛擬情景訓(xùn)練：采用FourierM2上肢智能康復(fù)機器人，它可以精確模擬出各種實際生活中的力學(xué)場景，將上肢的評估、訓(xùn)練與分析結(jié)合于一體，為上肢功能障礙患者提供多樣的目標(biāo)，通過訓(xùn)練場景，刺激大腦功能重建。訓(xùn)練按照等速、助力、主動及抗阻運動四個階段逐步進行，各個階段采用農(nóng)場采集、小球、保衛(wèi)基地等虛擬情景訓(xùn)練項目，每次20min，訓(xùn)練完成后系統(tǒng)自動生成評分。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前和治療后20d對患者進行以下評定。采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)：包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、計算力與注意力、語言、抽象、延遲回憶和定向力[7]，總分30分，評分增高表明認知能力改善。上肢力機器人虛擬情境訓(xùn)練評分：采用上肢力反饋運動控制訓(xùn)練系統(tǒng)的游戲，記錄訓(xùn)練開始時間、結(jié)束的時間，訓(xùn)練模式等信息。通過采集到目標(biāo)的次數(shù)、運動的總長度、運動總時間、最大速度、平均速度、運動范圍及主運動占比，結(jié)合機器人的X軸、Y軸的值計算關(guān)節(jié)的活動范圍等自動生成評分。在0級肌力采取等速訓(xùn)練模式，每達到1次目標(biāo)，評分為1分；1～2級肌力采取助力訓(xùn)練模式，根據(jù)助力大小(助力分5級)，每達到目標(biāo)1次，評分為2～10分；3級肌力采取主動訓(xùn)練模式，每達到目標(biāo)1次，評分為7分；4～5級肌力采取抗助訓(xùn)練模式，根據(jù)阻力的大小(阻力分5級)，每達到目標(biāo)1次，評分為8～12分。積分增加，表明上肢功能恢復(fù)和認知能力有所改善。日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)，總分100分，分值越高表示獨立生活能力越好[8]。上述評定均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)治療師完成，并在治療過程注意不良事件的發(fā)生。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后MoCA評分比較 治療前3組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療20d后，3組MoCA評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，rTMS組和聯(lián)合組的MoCA評分均明顯高于對照組(均P<0.01)，且聯(lián)合組MoCA評分明顯高于rTMS組(P<0.01)，見表2。

表2 3組治療前后MoCA評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01；與rTMS組比較，cP<0.01

2.2 3組治療前后虛擬情景訓(xùn)練評分比較 治療前3組虛擬情景訓(xùn)練評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療20d后，3組虛擬情景訓(xùn)練評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且聯(lián)合組評分均明顯高于對照組和rTMS組(均P<0.01)，rTMS組和對照組虛擬情景訓(xùn)練評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 3組治療前后虛擬情景訓(xùn)練評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01；與rTMS組比較，cP<0.01

2.3 3組治療前后MBI評分比較 治療前3組MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療20d后，3組MBI評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，rTMS組和聯(lián)合組的MBI評分均明顯高于對照組(均P<0.01)，且聯(lián)合組MBI評分明顯高于rTMS組(P<0.01)，見表4。

表4 3組治療前后MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01；與rTMS組比較，cP<0.01

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中，rTMS組有1例患者開始治療時出現(xiàn)頭皮刺痛，休息1d后刺痛消失，繼續(xù)參與治療。

3 討論

rTMS 根據(jù)其高低頻率分別產(chǎn)生皮質(zhì)的興奮或者抑制，從而達到診斷及治療的目的。rTMS通過改變神經(jīng)元動作電位、細胞電活動、物質(zhì)代謝、突觸的重塑等，臨床上主要用于多種心理精神疾病、卒中后的康復(fù)、耳鳴、癲癇、運動神經(jīng)元病、運動障礙性疾病、疼痛、認知障礙等疾病的治療[9-12]。rTMS促進PSCI患者ADL的恢復(fù)，主要與其促進認知功能的改善密切相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)PSCI患者予rTMS治療后認知功能及ADL均得到顯著改善[13-14]。

本次研究，我們刺激的部位是左側(cè)前額葉背外側(cè)(Dorso Lateral Prefrontal Cortex，DLPFC),DLPFC是額葉皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路的關(guān)鍵靶點。此環(huán)路涉及注意、記憶以及情緒的調(diào)節(jié)[15]，DLPFC在注意力、執(zhí)行功能和工作記憶等認知功能中發(fā)揮重要作用。rTMS治療作用取決于刺激頻率，大于1Hz則表現(xiàn)為興奮作用，而小于等于1 Hz 則表現(xiàn)為抑制作用[16]，Kozel等[17]和趙秀秀等[18]的研究指出，高頻rTMS能改善腦缺血后學(xué)習(xí)記憶功能并促進海馬神經(jīng)元存活、抑制細胞凋亡，調(diào)控局部腦皮質(zhì)及遠隔腦皮質(zhì)興奮性，從而實現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)重建，促進大腦損傷區(qū)域白質(zhì)生長及修復(fù)。Ahmed等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，高頻rTMS作用于DLPFC可以提高輕至中度癡呆患者的認知功能。Epstein等[20]研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)DLPFC進行10MHz的rTMS治療，可以改善帕金森患者的認知癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療20d后，rTMS組和聯(lián)合組的MOCA評分、虛擬情景訓(xùn)練評分及MBI評分均較對照組有改善，而且聯(lián)合組的各項指標(biāo)評分與rTMS組比較有顯著意義。表明rTMS聯(lián)合虛擬情景訓(xùn)練較單純rTMS能顯著提高腦卒中患者的認知功能，提高其日常生活活動能力。上肢機器人虛擬情景訓(xùn)練使患者擺脫常規(guī)作業(yè)治療的枯燥乏味，調(diào)動患者積極性，使患者更加主動地參與日常訓(xùn)練中。它可給予患者豐富的聲、光動態(tài)刺激，吸引患者注意力，并且計算機系統(tǒng)還可對患者訓(xùn)練效果進行即時對比[21]。通過重復(fù)性訓(xùn)練，能有效增強感覺、運動信息輸入，改善注意力，增加患者訓(xùn)練興趣和積極性，加速受損腦功能恢復(fù)[22-23]，促進認知功能的恢復(fù)，從而提高患者ADL。

我們在聯(lián)合組采用rTMS聯(lián)合虛擬情景訓(xùn)練治療，采用了高頻(10Hz)rTMS對患者左額葉背外側(cè)進行刺激，來促進認知功能恢復(fù)。虛擬情景訓(xùn)練選用的是農(nóng)場采集游戲，本游戲主要是通過患者在虛擬的農(nóng)場中采集水果蔬菜等，通過采集物品在不停變化的位置出現(xiàn)，患者主動去采摘需要尋找目標(biāo)、定位地點和設(shè)計路線，必須注意力高度集中，才能對出現(xiàn)的物品的位置進行跟蹤，朝該位置移動才能采摘成功，使患者注意力得到改善，從而提高了患者的認知功能。

綜上所述，rTMS聯(lián)合上肢機器人虛擬情景訓(xùn)練可以有效促進PSCI患者認知功能中注意力的改善，以此來改善患者認知功能，促進ADL的提高。但本研究還存在下列不足之處：每組樣本量偏小，研究時間不長，未能進行遠期隨訪，其長期療效需在后續(xù)研究中不斷完善；進行rTMS治療未用導(dǎo)航定位系統(tǒng)定位，可能會對研究結(jié)果有一定影響；本研究未對PSCI患者認知障礙中的注意力改善進行專門觀察，下一步需繼續(xù)細化。