陳鳳俠，房金勇，李紅玲

腦卒中后吞咽障礙屬于神經(jīng)性吞咽障礙，急性腦卒中患者14%～71%會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，是影響腦卒中患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[1]。嚴(yán)重吞咽障礙會(huì)影響患者的身心健康，甚至誘發(fā)吸入性肺炎，導(dǎo)致窒息和死亡，是腦卒中后吞咽障礙患者的主要死亡原因之一，占腦卒中死亡總?cè)藬?shù)的35%[2]。何天有[3]教授在治療吞咽障礙時(shí)將“咽喉之竅氣機(jī)紊亂”看作是標(biāo)靶，“標(biāo)靶”，是以舌根部為目的，所以叫“靶向針刺”法?？梢燥@著提高腦卒中后吞咽障礙療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)技術(shù)自1985年問世以來，作為一種非侵人性腦刺激治療技術(shù)，廣泛用于腦卒中后運(yùn)動(dòng)、言語等功能障礙，并且具有良好的安全性。本研究目的旨在探討靶向針刺聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效，以期尋找一種新的治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年12月～2018年12月在河北省民政總醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中后吞咽障礙患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的卒中標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為首發(fā)卒中患者；頭顱CT或磁共振診斷；病程1～3個(gè)月；洼田飲水試驗(yàn)(water swallow test，WST)初步篩選為3～5級(jí)；年齡20～75歲；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-mental State Examination，MMSE)>24分，能夠合作的患者；患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、癲癇或使用鎮(zhèn)靜藥物者；佩戴心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物者[5]；有出血傾向者；生命體征不穩(wěn)定者；心、肝、腎功能不全及惡性腫瘤患者。將納入研究的60例腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為常規(guī)組、針刺組和聯(lián)合組，每組各20例。3組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病類型等臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 方法 ①常規(guī)組：采用常規(guī)藥物療法如改善腦供血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物，吞咽直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等。直接訓(xùn)練包括體位訓(xùn)練、食物形態(tài)選擇等。間接訓(xùn)練常用方法有：口唇閉鎖訓(xùn)練、舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激等。60min/次，1次/d，5d/周，持續(xù)4周。神經(jīng)肌肉電刺激采用美國(guó)VitalStim治療儀，共2個(gè)輸出通道，各有一個(gè)電極。將第一電極置于患者舌骨上方：第二電極置于甲狀軟骨上切跡的上方。參數(shù)設(shè)置：雙相輸出波，波幅0～25mA、波寬700ms，刺激強(qiáng)度8mA，固定頻率40～80Hz，如患者有輕度刺痛感，表明收縮運(yùn)動(dòng)達(dá)到適當(dāng)水平[6]。30min/次，1次/d，5d/周，共治療4周。②針刺組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上加用靶向針刺。穴位是神經(jīng)分布最密集的地方，它們有很強(qiáng)的感受與傳送對(duì)外界刺激的能力[7]。選取風(fēng)府、風(fēng)池(雙)、翳風(fēng)(雙)、廉泉、利咽穴等。針刺方法：常規(guī)消毒以后，選用華佗牌0.35mm×40mm一次性毫針，頸部穴位的針尖全部指向舌根方向，其中風(fēng)府進(jìn)針1.0寸，得氣后針感傳至咽部，平補(bǔ)平瀉手法行針1min后出針；余穴均進(jìn)針1.0～1.5寸，針感傳至咽部，利咽穴是何天有[3]教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的新穴，不同于以往傳統(tǒng)針灸選穴；神門、照海穴直刺0.5寸，列缺穴向近心方向斜刺0.5寸。留針30min，期間每隔10min平補(bǔ)平瀉行針1次，每次約1min[8]。1次/d，5d/周，共治療4周。③聯(lián)合組：在針刺組的基礎(chǔ)上加用rTMS治療。患者靶向針刺治療結(jié)束后采用武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-IA型高性能磁刺激儀?；颊哐雠P在治療床上，治療部位為：吞咽中樞顱骨投影區(qū)，即頭頂中點(diǎn)向前3cm，再向健側(cè)水平外移7.5cm[9]?！?”字形線圈，單側(cè)內(nèi)徑10mm，外徑50mm，頻率為5Hz，刺激強(qiáng)度80%的運(yùn)動(dòng)域值，刺激間隔20s，刺激時(shí)間1s，治療20min。1次/d，5d/周，共治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療前后由固定醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。①WST量表評(píng)定[10]：WST是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法，分級(jí)明確清楚，正常：1級(jí)，5s之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5s以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí)。1～5級(jí)對(duì)應(yīng)1～5分。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表(Standardized Swallowing Assessment, SSA)：SSA量表由Ellul等[11-12]于1996年首先報(bào)道，專門用于評(píng)定患者的吞咽功能，評(píng)分最低18分，最高46分，評(píng)分越高吞咽功能越差。③臨床療效[13]：基本治愈：吞咽困難消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；顯效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)以上；有效：吞咽障礙改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定無進(jìn)展。④不良反應(yīng)：在患者治療過程中觀察患者是否出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如繼發(fā)性腦出血、癲癇發(fā)作等。

表1 3組患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 WST評(píng)定 治療4周后，3組 WST評(píng)分與治療前比較均有明顯下降(均P<0.05)，且聯(lián)合組和針刺組均低于常規(guī)組(均P<0.05)，聯(lián)合組更低于針刺組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后WST評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05

2.2 SSA評(píng)分 治療4周后，3組SSA評(píng)分與治療前比較均有明顯下降(均P<0.05)，且聯(lián)合組和針刺組均低于常規(guī)組(均P<0.05)，聯(lián)合組更低于針刺組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后SSA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05

2.3 臨床療效評(píng)定 治療后，聯(lián)合組及針刺組痊愈率和總有效率均明顯高于常規(guī)組(均P<0.05)，且聯(lián)合組痊愈率和總有效率均高于針刺組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療后臨床療效比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng) 本研究中3組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。個(gè)別患者出現(xiàn)磁刺激局部輕微疼痛，心率、血壓等幾乎沒有變化。

3 討論

吞咽障礙是指由于唇、舌、咽喉、食管括約肌等功能受損，食物不能安全有效地從口腔輸送到胃中以獲得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。

我們研究中采用的的“靶向針刺”所選取的穴位均為頸項(xiàng)部局部穴位。靶向針刺改善患者吞咽功能，其機(jī)制可能是：針刺能加強(qiáng)局部血液循環(huán)，刺激感受器和外周神經(jīng)，通過反射弧對(duì)中樞神經(jīng)形成反饋調(diào)節(jié)，有利于中樞神經(jīng)功能的重組，從而恢復(fù)大腦皮層對(duì)皮質(zhì)腦干束和腦干各核團(tuán)的調(diào)節(jié)，然后將興奮傳遞給效應(yīng)器，從而相應(yīng)調(diào)節(jié)舌、咽、喉的功能，促進(jìn)消失或減弱的咽神經(jīng)反射的重建和吞咽功能的恢復(fù)[14-16]。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)是一種無創(chuàng)電刺激技術(shù)，它可以通過改變神經(jīng)元的興奮性來調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)各個(gè)區(qū)域的功能[17]。TMS刺激發(fā)出的磁信號(hào)可以通過顱骨無衰減地到達(dá)指定大腦皮質(zhì)，頻率等于或小于1Hz的重復(fù)刺激，稱為低頻rTMS，高于1Hz的稱為高頻rTMS。研究表明[18-19]：在rTMs刺激參數(shù)中，低頻對(duì)大腦皮層的興奮有抑制作用，而高頻(>1Hz)可增加大腦皮層的興奮。研究證實(shí)吞咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中心位于雙側(cè)大腦半球，由雙側(cè)交叉控制支配[20-21]。雙側(cè)大腦半球通過胼胝體相互抑制，處于競(jìng)爭(zhēng)性抑制平衡狀態(tài)，rTMS可以雙向調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性[22]。Park等[23]在一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中，聯(lián)合組采用5Hz興奮性rTMS作用于單側(cè)皮層卒中患者未受損側(cè)咽部皮層區(qū)，治療后2周視頻吞咽造影功能障礙量表、滲透-誤吸評(píng)分顯著高于針刺組，聯(lián)合組誤吸、咽殘留、咽反射推遲者明顯減少，效果可維持至治療結(jié)束后2周?？梢?，健康側(cè)吞咽皮質(zhì)興奮性的增加可促進(jìn)口咽期吞咽障礙的恢復(fù)，進(jìn)一步驗(yàn)證了完整吞咽皮質(zhì)區(qū)的功能重組在單側(cè)卒中患者吞咽困難恢復(fù)中的重要作用[24]。高頻rTMS尤其以閾上刺激強(qiáng)度可以對(duì)皮質(zhì)脊髓興奮性產(chǎn)生易化后效應(yīng)[25]。腦卒中發(fā)生后, 患側(cè)大腦半球吞咽皮質(zhì)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)被破壞,而健側(cè)大腦半球的刺激受神經(jīng)缺失或組織損傷的影響卻很小,所以健側(cè)大腦半球的重塑是腦卒中后吞咽障礙自行恢復(fù)的基礎(chǔ)[26]。卒中后，受損傷側(cè)的大腦半球功能可被健康側(cè)的相應(yīng)區(qū)域所代償。對(duì)側(cè)大腦皮層本身在吞咽過程中起著調(diào)節(jié)作用，對(duì)大腦的適當(dāng)刺激可以放大這種效果[27],所以刺激健側(cè)更安全，并且在急性期不容易引起癲癇和組織損傷[28]。

本研究經(jīng)過4周治療后聯(lián)合組患者可以飲水、可以進(jìn)食流質(zhì)食物或糊狀物或固體食物者所占比例均高于針刺組和常規(guī)組。本研究的常規(guī)組僅采用常規(guī)康復(fù)治療方法，臨床有效率75%；針刺組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加以靶向針刺治療, 臨床有效率達(dá)85%，聯(lián)合組在針刺組基礎(chǔ)上再加以rTMS治療，臨床有效率可達(dá)95%，臨床觀察指標(biāo)評(píng)分明顯高于常規(guī)組和針刺組。靶向針刺聯(lián)合rTMS治療腦卒中后吞咽障礙是一種切實(shí)可行的治療方法。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)有一定的效果，但是在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合靶向針刺和rTMS的效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的患者。然而，本課題仍然存在一些不足之處，本研究中所采用的評(píng)估方法比較粗略，缺乏吞咽造影檢查等客觀檢查評(píng)估，而且病變部位包括皮層、內(nèi)囊、腦干等，不同病變部位吞咽障礙表現(xiàn)會(huì)有所不同，病例數(shù)量少，無法做更細(xì)致的分層分析，rTMS刺激的強(qiáng)度、閾值、頻率、持續(xù)時(shí)間和頻率等，仍需進(jìn)一步深入探索。