關(guān)德娟 李春蓉

[摘要]現(xiàn)階段，隨著改革開放的不斷推進，人們的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣也在發(fā)生著巨大的變化，冠心病的發(fā)病率和所導(dǎo)致的死亡率也呈逐年上漲的趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化。經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）是通過心臟導(dǎo)管開通狹窄冠脈或者閉塞的冠脈，進而提高缺血心肌的血液灌注，目前已成為治療冠心病患者的重要方法之一。然而，PCI術(shù)后血管再狹窄、支架內(nèi)血栓及新發(fā)心力衰竭等主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生限制了PCI的遠期療效。針對這一問題，歐洲心臟病學(xué)會指南推薦PCI術(shù)后的患者需要常規(guī)接受雙聯(lián)抗血小板藥物治療，以有效抑制血小板聚集及降低患者遠期MACE事件的發(fā)生率。此外，由于我國人口老齡化的加快、醫(yī)學(xué)知識的普及水平有限及地區(qū)發(fā)展差異的原因，服藥依從性差在PCI患者中是普遍存在的，顯著降低了PCI患者的近遠期預(yù)后。近年來，延續(xù)性護理在臨床實踐中的應(yīng)用受到日益重視，其通常指從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性護理，通過對患者實施一系列有效的干預(yù)措施，確保患者在不同的生活環(huán)境中都能獲益于延續(xù)性護理。本文總結(jié)了冠心病患者PCI術(shù)后延續(xù)性護理的研究進展，為臨床護理提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]冠心病;經(jīng)皮冠脈介入;延續(xù)性護理;研究進展

[中圖分類號] R544.105? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（a）-0025-05

Research progress on continuous nursing care of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

GUAN De-juan? ?LI Chun-rong▲

Department of Cardiovascular Medicine， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530021， China

[Abstract] At this stage， with the change of people′s living habits and eating habits， the incidence and mortality of coronary heart disease in China have increased， and the age of onset shows a younger trend. Percutaneous coronary intervention （PCI） is one of the important methods for the treatment of coronary heart disease， which uses cardiac catheterization to dredge the coronary artery lumen with stenosis or even occlusion， so as to improve the blood perfusion of ischemic myocardium. At present， it has become one of the importart methods to treat partents with coronary heart disease. However， the occurrence of major adverse cardiac events （MACE） such as restenosis， stent thrombosis and new heart failure after PCI limits the long-term efficacy of PCI. To address this problem， the European Society of Cardiology guidelines recommend that patients after PCI need routine antiplatelet therapy to effectively inhibit platelet aggregation and reduce the incidence of long-term MACE events. In addition， due to the acceleration of population aging， the limited level of medical knowledge and regional development differences， poor drug compliance is common in PCI patients， which significantly reduces the short-term and long-term prognosis of PCI patients. In recent years， more and more attention has been paid to the application of continuous nursing in clinical practice. It usually refers to the continuous nursing from hospital to family， through a series of effective intervention measures for patients， to ensure that they benefit from continuous care in different situations. This paper summarized the research progress of continuous nursing after PCI for patients with coronary heart disease， and provided reference basis for clinical nursing.

[Key words] Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention; Continuous nursing; Research progress

現(xiàn)階段，冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和軀體功能障礙的主要原因之一，對CHD患者進行有針對性的治療是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要挑戰(zhàn)[1-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，新的治療方法被越來越多地用于治療CHD和預(yù)防并發(fā)癥，這些治療措施包括冠狀動脈手術(shù)、血管成形術(shù)、溶栓、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）以及其他CHD二級預(yù)防和心力衰竭的藥物[5-7]。此外，盡管可以采用Framingham風(fēng)險評分[8-11]所包含的因素，如年齡、性別、血壓、吸煙和糖尿病，對患者進行干預(yù)，但這些傳統(tǒng)因素并不能完全解釋CHD患者全部的主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）風(fēng)險。既往研究結(jié)果顯示，炎癥反應(yīng)[12-13]和氧化應(yīng)激[14-15]在CHD的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用，已被證實的一些血清標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）[16]、白細胞介素-6[17]（interleukin-6，IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶[18]和中性粒細胞/淋巴細胞的比率[19]已被證實為CHD患者不良臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因子。

然而，能否從護理措施上進行有效的改進，從而改善CHD患者的預(yù)后，是護理人員關(guān)注的重點問題之一。當(dāng)前，延續(xù)性護理[20-22]作為一種新型的護理方式，已被證實能有效降低MACE的發(fā)生率。隨著世界多元化的不斷發(fā)展，延續(xù)性護理也在多種慢性疾病中發(fā)揮著重要的作用。例如，將延續(xù)性護理應(yīng)用于2型糖尿病[23]、高血壓[24]及慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）[26]等慢性疾病中且獲得了良好的效果。相似地，延續(xù)性護理也在CHD患者上發(fā)揮著重要的作用，不僅顯著降低了CHD患者的近遠期預(yù)后，而且減少了國家的醫(yī)療費用支出。本文擬對延續(xù)性護理在CHD患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后的作用進行綜述，為臨床提供理論參考。

1 CHD PCI術(shù)后延續(xù)護理的方式

1.1系統(tǒng)性出院指導(dǎo)

在患者住院期間，通過對患者的教育程度、對心血管疾病知識的認知水平、日常生活習(xí)慣、藥物服用的配合度及健康教育的效果等因素進行綜合分析，主管護士制定個體化的院外護理干預(yù)方案。在預(yù)知患者出院前，主管護士不僅需要向患者詳細介紹良好的生活習(xí)慣和準(zhǔn)確的服藥時間及方法，還應(yīng)該指導(dǎo)患者掌握常見的CHD急救措施和應(yīng)對方案，以便發(fā)生緊急病情變化時及時救治。同時，在介紹服藥時間的方法基礎(chǔ)上，還應(yīng)詳細向患者介紹服藥的目的及其相關(guān)副作用，避免不必要的緊張或焦慮，進而出現(xiàn)停藥現(xiàn)象。如在支架植入后常規(guī)需要服用雙聯(lián)抗血小板藥物[26-27]（阿司匹林及氯吡格雷或替格瑞洛）1年，從而抑制血小板的聚集和活化，降低不良事件的發(fā)生率（例如再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄或新發(fā)心力衰竭等）和減少醫(yī)療經(jīng)濟支出。對于CHD高?；颊呋蛘呃夏昊颊叨?，往往因為患者的自身條件或病情復(fù)雜因素不能行完全血運重建，這部分患者后期發(fā)生心絞痛或不良事件的概率明顯高于行完全血運重建的患者。此時，更應(yīng)該重點闡明服藥雙聯(lián)抗血小板藥物及他汀類藥物的必要性和規(guī)律性，完善患者隨診卡信息，并做好患者家屬的隨訪和健康教育。

1.2電話隨訪

電話隨訪[28]是臨床實踐中延續(xù)性護理的重要組成部分，主要包含以下幾個方面的內(nèi)容：院外的服藥依從性是否良好、是否遵守出院前制定的個性化方案、對CHD的認識是否恰當(dāng)、日常運動強度是否合理、飲食結(jié)構(gòu)是否均衡、作息時間是否合理以及患者的急救意識是否正確等。出院后，需要定期通過電話隨訪對患者的服藥依從性進行密切觀察，是否出現(xiàn)停藥或者漏服現(xiàn)象，并給予合理的指導(dǎo)建議。此外，通過電話隨訪告知患者，罹患CHD并不意味著失去運動的能力，應(yīng)在心臟康復(fù)理念的基礎(chǔ)上進行適當(dāng)鍛煉，增強自身體質(zhì)。

1.3網(wǎng)絡(luò)公共平臺網(wǎng)絡(luò)

開通微信公眾賬號，建立CHD患者專屬的微信群或者QQ群[29]。微信群或者QQ群由專職的醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生或護士）進行定期的內(nèi)容更新和維護。通過聊天群，醫(yī)務(wù)人員可以在群內(nèi)定時發(fā)放CHD相關(guān)的知識內(nèi)容和服藥依從性的必要性，加深患者對CHD的認知，強化患者對自身健康的管理。當(dāng)患者在疾病的認知上存在疑惑或者焦慮時，可通過群聊聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，并給予及時和恰當(dāng)?shù)闹委?。同時，定期邀請國內(nèi)外的CHD專家在群內(nèi)給患者講解CHD疾病相關(guān)的知識，在加深對疾病了解的基礎(chǔ)上治療疾病，并增強戰(zhàn)勝疾病的信心。既往學(xué)者的結(jié)果顯示，借助網(wǎng)絡(luò)平臺進行的延續(xù)性護理能夠顯著提升患者對CHD的認知水平，并有利于患者培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣[30]。

1.4社區(qū)護理

社區(qū)護理主要是指在全體社會力量的協(xié)助下將流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及護理學(xué)的理論和實踐相結(jié)合在一起，形成一種全新的醫(yī)學(xué)救治體系，從而為廣大社區(qū)人們服務(wù)，以期改善社區(qū)人們的生活水平[31]。社區(qū)護理人員參與到CHD的管理是延續(xù)性護理的重要內(nèi)容。社區(qū)護理人員的身份與醫(yī)院的護士的身份存在顯著的不同，因為她們往往是獨立工作的。就醫(yī)院護士而言，當(dāng)遇到問題時，能夠與其他護士或者醫(yī)生協(xié)同解決;而社區(qū)護士則獨立的完成各種常規(guī)操作，并對患者進行教育和指導(dǎo)。相對于中國大部分的患者而言，當(dāng)出現(xiàn)身體的主觀不適時，往往是采取就近原則，即先尋求社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的幫忙和處理，如病情復(fù)雜或者社區(qū)醫(yī)院設(shè)施無法滿足病情救治的情況下才轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。因此，社區(qū)護理在CHD患者的延續(xù)性護理中也發(fā)揮重要作用，加強社區(qū)護理人員對CHD的理解和認識至關(guān)重要，能在處理CHD患者的過程中發(fā)揮重要作用。

1.5建立CHD患者俱樂部

CHD患者俱樂部的建立，是指在相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，由心內(nèi)科醫(yī)師和心內(nèi)科護理人員共同發(fā)起，最后由全體醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家屬以及社會志愿者共同參與的團體活動[32-33]。俱樂部應(yīng)定期為CHD患者組織相關(guān)團體活動，舉辦有利于患者身下健康的義診活動，詳細講解CHD的常規(guī)診療、PCI術(shù)后的心臟康復(fù)和院外自我護理的知識。此外，不定期的進行CHD相關(guān)知識競賽，促進患者間的溝通交流，使患者能夠在活動的基礎(chǔ)上相互支持，分享彼此在CHD診療上的成功或痛苦，讓CHD患者進一步感受來自醫(yī)務(wù)人員和社會志愿者的關(guān)心和支持，有利于患者的康復(fù)治療[34]。

2護理干預(yù)方向

2.1認知干預(yù)

現(xiàn)實生活中，醫(yī)務(wù)人員可以通過開展認知干預(yù)提高CHD患者對疾病的認知水平，從而培養(yǎng)積極向上的信念。因為良好信念的形成是人們改變不良生活習(xí)慣、積極進取的重要因素。接受PCI治療的CHD患者往往具有極其復(fù)雜的精神反應(yīng)，認知干預(yù)可以改變或影響患者目前的思維模式。通過認知干預(yù)，護理人員可以很好地了解CHD患者在PCI術(shù)后的心理和生理反應(yīng)，并根據(jù)不同個體的實際情況給予個性化的干預(yù)護理，從而達到消除患者心理障礙的最終目的，使患者更積極地配合臨床醫(yī)師的臨床藥物治療，達到更好的預(yù)期效果[35]。

2.2行為干預(yù)

CHD的發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度和患者自身的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣密切相關(guān)。焦慮、抑郁及其他的心理障礙是CHD患者中常見的不良精神狀態(tài)。這些消極的情緒顯著降低了CHD患者的近遠期的生活質(zhì)量。軀體和精神狀態(tài)的惡性循環(huán)，大大降低了CHD的臨床效果和預(yù)后。近年來的研究結(jié)果闡明，抑郁癥能大幅度增加體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，進而導(dǎo)致一系列的軀體和精神紊亂。長期的焦慮狀態(tài)可升高人體內(nèi)啡肽的分泌，從而增加心絞痛或心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險。此外，焦慮和抑郁均可升高兒茶酚胺的分泌水平，進而加重動脈粥樣硬化的程度和血小板的聚集能力，從而導(dǎo)致動脈閉塞和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險升高，甚至導(dǎo)致死亡事件的發(fā)生[36]。因此，針對這一現(xiàn)象，護理人員能夠根據(jù)患者的真實情況制定一項行之有效的膳食計劃。生活中嚴(yán)格戒煙，減少飲酒的次數(shù)和量，并確保充裕的睡眠時間。在院外心臟康復(fù)的方案中，應(yīng)該循序漸進地進行各項制定的計劃，不可操之過急，避免過度勞累對身體造成不必要的傷害。

2.3心理干預(yù)

保持積極樂觀的心理是CHD院外延續(xù)性護理的重要組成部分。在對CHD患者詳細講解院外注意事項的過程中，首要的工作重點是讓CHD患者對自身的病情有一個清晰的認識，不夸大、不逃避，用正確的眼光看待自己的病情。同時，針對不同合并癥的CHD患者，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)結(jié)合患者的自身條件給予恰當(dāng)?shù)男睦碜稍兒徒ㄗh[37-38]。

2.4家屬干預(yù)

采用集體宣傳、講座討論、個人詢問等多種渠道，對CHD患者的家屬進行統(tǒng)一的技能培訓(xùn)和護理講解。讓家屬在監(jiān)督患者的服藥依從性、膳食結(jié)構(gòu)和體育鍛煉等方面發(fā)揮重要作用，盡可能的緩解患者的焦慮情緒，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生率。通過對患者進行家庭護理干預(yù)，患者能對CHD的健康知識有更詳細的認識，了解CHD的發(fā)病機制。同時，患者也可以掌握如何更好地預(yù)防CHD的復(fù)發(fā)和加重，從而最大程度的避免病情的惡化，掌握正確的生活方式，并強化患者與疾病抗戰(zhàn)的堅定信心。在家庭護理逐步實施的程序中，護理工作人員應(yīng)該關(guān)注到患者及其家屬間的交流，有目的的引導(dǎo)他們正確的過度到制定的方案中，患者家屬做到監(jiān)督患者日常的按時作息，盡可能的減少CHD的危險因素，從而實現(xiàn)預(yù)期的目的[39]。

3展望

隨著我國社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展和人口老齡化進程的逐步加快，以及人類對健康需求的質(zhì)量不斷提高，護理人員的服務(wù)領(lǐng)域逐步由傳統(tǒng)的院內(nèi)護理逐漸發(fā)展到基于家庭和社區(qū)的延續(xù)性。護理服務(wù)需要不斷適應(yīng)患者多樣化、多層次的健康需求。持續(xù)護理是一種新型的、開放的、不間斷的醫(yī)療護理服務(wù)，它的目的主要時滿足患者的實際需要?？傮w而言，CHD的常規(guī)防治和診療是一項耗時長、工作艱巨的任務(wù)。在提高患者出院后生活質(zhì)量和滿意度的背景下，延續(xù)性護理逐步得到臨床醫(yī)師和護理人員的廣泛認可。如何完善一個規(guī)范化的延續(xù)性護理模式，并在全國推廣，使更多的出院患者能夠提高其生活質(zhì)量，將是今后研究的方向和重點。

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（收稿日期：2019-09-25? 本文編輯：孟慶卿）