龍 梅，王 琪，周光德

患兒女嬰，8個月，因腹部膨隆8個月，咳嗽、流涕5天入院?；純合档?胎第3產(chǎn)，母親孕期無異常，37+3周剖腹產(chǎn)(瘢痕子宮)，生后無窒息史，生長發(fā)育如同齡兒童，智力正常。家簇史：父母非近親結(jié)婚，其同胞兄長因肝脾腫大原因夭折。入院后體檢：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及中細濕性啰音。心臟無異常，全腹無壓痛、反跳痛，肝臟于肋下7.5 cm、劍下6 cm捫及，質(zhì)韌、邊鈍，脾臟腫大(甲乙線8 cm，甲丙線9 cm，丁戊線2 cm)，質(zhì)韌、邊鈍，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理性神經(jīng)反射。實驗室檢查：肝功能ALT 714 U/L，AST 642 U/L，ALP 368 U/L，TBIL 17.31 μmol/L，DBIL 6.75 μmol/L，ALB 44.9 g/L；腹部B超(7.18)：肝大、脾大；胸部CT示雙肺透亮度降低，充氣不均勻，雙肺紋理增多、增粗、紊亂、模糊；其間多發(fā)結(jié)節(jié)影及斑片影，邊緣模糊(圖1)；基因檢測：基因編碼c.1458T>G(胸腺嘧啶>鳥嘌呤)，c.1498T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，2處雜合突變(圖2)。

病理檢查眼觀：肝臟穿刺組織一塊，淡黃色，大小1.0 cm×0.1 cm×0.1 cm。鏡檢：肝細胞彌漫性腫脹，胞質(zhì)泡沫狀，糖原染色陽性(圖3)；骨髓鏡檢：見泡沫細胞，直徑20～100 μm，核圓形或橢圓型，單核或雙核，胞質(zhì)豐富，充滿桑椹狀或泡沫狀透明小泡，糖原染色陽性(圖4)。

病理診斷：尼曼-匹克病(Niemaoh-Pick disease, NPD)。

討論NPD又稱鞘磷脂沉積病(sphingomyelin lipidosis)，屬先天性糖脂代謝性疾病，是一組脂質(zhì)代謝異常的溶酶體貯積病[1]。其特點是全單核巨噬細胞和神經(jīng)系統(tǒng)有大量的含有神經(jīng)鞘磷脂的泡沫細胞。為常染色體隱性遺傳[2]，以猶太人發(fā)病較多，其發(fā)病率高達1/25 000。

NPD臨床上常以肝、脾腫大和神經(jīng)系統(tǒng)受損，肺部感染為主要表現(xiàn)，因臨床表現(xiàn)多樣，將本病分為A-E3型[3]、NPD-A型。NPD-A型即嬰兒型，是最常見的類型，出生后數(shù)周出現(xiàn)肌力及肌張力低下，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)較早，病情進展迅速，多數(shù)患兒3歲左右死亡。NPD-B型，即慢性非神經(jīng)型，發(fā)病較A型晚，臨床特征僅涉及內(nèi)臟器官，脾臟先增大，后出現(xiàn)肝臟增大，病情進展緩慢，因肺部彌漫性浸潤而容易發(fā)生感染，一般不影響壽命。NPD-C型即慢性神經(jīng)型，多數(shù)在兒童期或青春期發(fā)病，病初表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，構(gòu)音障礙，繼而出現(xiàn)共濟失調(diào)、意向性震顫等[4]。該患兒骨髓細胞學(xué)檢查及肝臟病理學(xué)檢查均找到泡沫細胞，即尼曼-匹克細胞，結(jié)合該患兒幼年發(fā)病，出生后出現(xiàn)腹脹，進行性加重，以臟器浸潤為主，表現(xiàn)為肝大、脾大，肝功能異常，肺部感染為主要表現(xiàn)，胸部CT示粟粒狀浸潤，臨床檢查除外結(jié)核桿菌及支原體感染，故臨床診斷為NPD。

圖1 肺部CT示雙肺透亮度降低，充氣不均勻，雙肺紋理增多、增粗、紊亂、模糊；其間多發(fā)結(jié)節(jié)影及斑片影，邊緣模糊 圖2 基因編碼：c.1458T>G(胸腺嘧啶>鳥嘌呤)，c.1498T>C(胸腺嘧啶>胞嘧啶)，2處雜合突變 圖3 肝細胞彌漫性腫脹，胞質(zhì)泡沫狀，糖原染色陽性 圖4 骨髓鏡檢見泡沫細胞，直徑20～100 μm，核圓形或橢圓型，單核或雙核，胞質(zhì)豐富，充滿桑椹狀或泡沫狀透明小泡，糖原染色陽性

目前已知A型和B型均是由于SMPD1基因突變導(dǎo)致其編碼的酸性鞘磷脂酶(ASM)活性下降或缺失，引起溶酶體內(nèi)酸性鞘磷脂沉積，所以又合稱為酸性鞘磷脂酶缺陷病，NPD-C型(NPC)是由于NPC1或NPC2基因突變所致，主要病理改變是組織細胞內(nèi)大量游離膽固醇沉積[5]，血神經(jīng)鞘磷脂酶活性測定、尿神經(jīng)鞘磷脂排泄量測定、骨髓檢查、肝脾或淋巴結(jié)活檢及基因分析[6]，該患兒基因檢測提示NPD-A型、NPD-B型相關(guān)基因SMPD1存在2處雜合突變，結(jié)合該患兒神經(jīng)系統(tǒng)不受累及，無肌力及肌張力低下，無生長發(fā)育及智力發(fā)育落后，無反復(fù)腹瀉、嘔吐及喂養(yǎng)困難，故目前考慮該患兒為NPD-B型。

由于NPD發(fā)病率低，易漏診或誤診，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量泡沫樣細胞，可提高診斷的準(zhǔn)確性，但需結(jié)合基因及臨床資料綜合判斷，早期明確診斷及臨床分型，改善預(yù)后。目前該病尚無有效的治療方法，主要是對癥治療為主，改善患者的臟器及神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。