榮春紅，梁 靜，黃 雋，凌 斌

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

近年來， 妊娠期婦女對胎兒和自身健康越來越關(guān)注， 但是在很多認(rèn)知和行為上存在錯誤，例如： 營養(yǎng)攝入過多且不平衡、 體重增長過多過快等。研究表明，妊娠期體重增長過快可造成孕期糖代謝和脂代謝的異常，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、子癇前期、產(chǎn)后出血等多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥[1，2]。雖然臨床指南中對孕期體重增長范圍有明確的規(guī)定[3]，但是在臨床實(shí)踐中， 經(jīng)常到孕晚期孕婦的體重增長接近或已經(jīng)超標(biāo)，才開始重視，大大增加了體重管理的難度和成效。我院從2014年起，在孕早期開始進(jìn)行體重管理，現(xiàn)回顧總結(jié)孕早、中期體重增長與GDM 之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月～2019年2月在我院建檔、規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的單胎孕婦1623 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前已明確診斷患慢性高血壓、糖尿病及腎臟疾病；（2）孕前合并良性腫瘤（包括卵巢囊腫、子宮肌瘤）；（3）既往不良孕產(chǎn)史、巨大兒、GDM 史；（4）孕期發(fā)現(xiàn)合并有心、肝、肺、腎等重要器官疾病及雙胎等。平均年齡29.4±3.1 歲（21～42 歲）。GDM 225 例，非GDM 有1398 例。GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)ADA 公布的“糖尿病指南”[4]及中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布的“妊娠合并糖尿病診治指南”[5]，孕婦24～28 周行糖耐量試驗：測空腹、服糖后1h、2h 肘靜脈血糖，3 次血糖值＜5.1mmol/L、＜10.0mmol/L、＜8.5mmol/L 為正常，其中1 項不符可診斷為GDM。

根據(jù)2013 國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[6]按孕前體重BMI分為： 低體重組 （BMI＜18.5kg/m2）、 正常體重組（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2）和超重/肥胖組（BMI≥24kg/m2）。

1.2 研究方法

自早孕期預(yù)約建檔起，進(jìn)行體重管理，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)， 在孕14 周內(nèi)完成對所有孕婦的初步宣教，并在整個孕期進(jìn)行循環(huán)宣教。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

調(diào)查內(nèi)容統(tǒng)一編碼，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用x－±s 表示，方差分析比較各組間差異。用卡方檢驗分析孕早中期體重增長對GDM 的影響并計OR 值。

表1 不同體重組孕婦的GDM 發(fā)生率

表2 孕早中期和孕晚期體重增長與GDM 的關(guān)系

2 結(jié)果

2.1 不同體重組孕婦的GDM 發(fā)生率

本組1623 名孕婦中GDM 225 例， 發(fā)病率為13.86%。表1 示，各體重組之間年齡無統(tǒng)計學(xué)差異；超重/肥胖組與低體重組、正常體重組相比，孕早中期、孕晚期增重均顯著減少（均P＜0.01），而GDM 發(fā)生率顯著升高（P＜0.05）。

2.2 孕早中期及孕晚期體重增長與GDM 的關(guān)系

表2 示，孕早中期（孕28 周前）體重增長在各體重組內(nèi)GDM 與非GDM 孕婦間均存在顯著性差異（均P＜0.05），而孕晚期（孕28 周后）體重增長在GDM 與非GDM 孕婦間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 孕早中期體重增長與GDM 風(fēng)險相關(guān)分析

2.3 孕早中期體重增長與GDM 的關(guān)系

計算各組孕期增重（kg）與GDM 風(fēng)險，體重增長6kg 時，超重/肥胖組OR 1.371，出現(xiàn)與GDM 的弱相關(guān)，體重增加15kg 時，低體重組OR 3.294 出現(xiàn)與GDM 的強(qiáng)相關(guān)， 故將孕早中期增長體重為6～15kg 作為切點(diǎn)值，逐一計算不同體重組孕婦體重增長情況對GDM 發(fā)生風(fēng)險的OR 值（見表3）。

各組GDM 暴露風(fēng)險（OR）值均隨孕早中期體重增長而逐漸增加。低體重組、 正常體重組和超重/肥胖組在孕早中期體重增長為12kg、10kg 和7kg 時，GDM 的OR 值為1.501，1.926，1.550（中等相關(guān)）；體重增長為15kg、12kg 和9kg 時，GDM 的OR 值分別為3.294、3.013 和3.476（強(qiáng)相關(guān)）。

3 討論

和正常妊娠婦女相比，GDM 患者有更高的子癇前期、早產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率及新生兒患病率[8]，嚴(yán)重影響母嬰的健康，對患者和子代有長遠(yuǎn)影響，GDM 患者產(chǎn)后20年內(nèi)2 型糖尿病的發(fā)生率高達(dá)40%[9～11]，子代發(fā)生肥胖、代謝綜合征的危險也大大增加[11～13]。因種族、地域及飲食文化的差異，世界各國報道GDM 發(fā)生率不一，在1%～14%左右，且近年來呈明顯增加趨勢[14]。本研究顯示，我院2017年6月～2019年2月GDM 的 發(fā) 病 率 為13.86%，和文獻(xiàn)報道基本相符。

GDM 的發(fā)病與孕前BMI 的變化相關(guān)性極強(qiáng)，孕前BMI＞27kg/m2的孕婦，體重每增加1kg，發(fā)展成為2 型糖尿病的風(fēng)險升高40% （OR：1.4，95% CI：1.2～1.6）[15，16]。本研究結(jié)果也顯示不同孕前體重組之間GDM 的發(fā)生率具有統(tǒng)計學(xué)意義，由于孕婦建檔產(chǎn)檢的隨機(jī)性，孕前體重是無法掌控的， 因此只能通過孕期體重管理來實(shí)現(xiàn)對妊娠的保健。多年來，我國一直根據(jù)美國科學(xué)研究院醫(yī)學(xué)協(xié)會針對不同孕前體重推薦孕婦的妊娠期體重增長范圍進(jìn)行管理[3]， 即： 低體重孕婦增長12.5～18kg，正常體重孕婦增長11.5～16kg，超重/肥胖孕婦增長7～11.5kg。并沒有針對孕早、中、晚期分別進(jìn)行指導(dǎo)。

孕婦建檔通常在10～12 周， 孕早期難以對其進(jìn)行體重管理。而GDM 篩查時間在孕24～28 周，此前所有孕婦都進(jìn)行了孕期宣教， 故本研究選擇孕28 周為分割點(diǎn)，分析孕早中期和孕晚期體重增長與GDM 的關(guān)系。結(jié)果顯示，GDM 的發(fā)生與孕早中期體重增長顯著相關(guān)， 與孕晚期體重增長無明顯相關(guān)性。分析原因，可能由于GDM 一旦確診，便開始對患者進(jìn)行體重管理，從營養(yǎng)治療、飲食控制和加強(qiáng)運(yùn)動多方面給予干預(yù)， 故孕晚期體重增長在GDM 組和非GDM 組差異無顯著差異。也有很多研究支持此結(jié)論[17]，梁一等[18]進(jìn)行了西南地區(qū)前瞻性隊列研究，結(jié)果顯示與增重適宜組相比，孕早期增重過多或孕中期增重過多均是GDM 的危險因素。

統(tǒng)計學(xué)多水平模型分析結(jié)果表明， 孕期體重增長主要影響因素為年齡和孕前BMI[19]。本研究不僅排除了GDM 高危因素和妊娠期合并癥對GDM 的影響，也排除了年齡因素的影響。雖然范巖峰等[20]研究認(rèn)為孕早中期體重增長不宜超過13kg，但并未考慮到孕前BMI 對孕期體重增長的影響。本研究根據(jù)不同孕前BMI 進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDM 暴露風(fēng)險隨孕早中期體重的增長而逐漸增加。低體重組、正常體重組和超重/肥胖組在孕早中期體重增長為12kg、10kg 和7kg 時，患GDM 的風(fēng)險值在中等強(qiáng)度范圍內(nèi)；孕早中期體重增長為15kg、12kg 和9kg 時，患GDM 的風(fēng)險值在高強(qiáng)度范圍內(nèi)。由于樣本量受限，低體重組在切點(diǎn)6kg、15kg，超重/肥胖組在切點(diǎn)13kg、14kg 和15kg的結(jié)果存在一定誤差， 但孕早中期體重增長在以上范圍內(nèi)的孕婦屬于個例， 因此并不影響總的研究結(jié)果。綜上所述， 加強(qiáng)孕期體重管理是降低GDM 發(fā)生的行之有效的方法，孕期體重管理主要在于對早、中孕期體重的控制。