陸文忠，隆振學(xué)，黃誠(chéng)謙，陸吉利，蘇燕清，韋西江

(百色市人民醫(yī)院 1.脊柱骨病科，2.護(hù)理部，廣西百色 533000)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組功能、癥狀及影像學(xué)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1月比較bP<0.05，與術(shù)后1年比較cP<0.05。

目前，rhBMP-2已被證實(shí)具有較強(qiáng)的成骨誘導(dǎo)作用，在各類骨折、骨缺損、骨不連中廣泛運(yùn)用[1]。但關(guān)于rhBMP-2與自體骨?；旌咸畛淙诤掀鬟M(jìn)行椎間融合治療的報(bào)道還較為缺乏，因此本研究進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2015年1月～2016年12月于本院治療的72例腰椎退變性疾病患者，隨機(jī)均分為兩組：對(duì)照組患者采用自體骨填充Cage融合內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上將rhBMP-2混于自體骨骨粒。觀察組中，男22例，女14例，年齡34～72歲，平均(54.34±4.12)歲；責(zé)任節(jié)段：L3-44例、L4-516例、L5-S116例；對(duì)照組中，男20例，女16例，年齡34～75歲，平均(54.87±4.43)歲；責(zé)任節(jié)段：L3-45例、L4-514例、L5-S117例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

以腰椎滑脫癥為例。采用氣管插管全麻，取俯臥位，作后正中縱切口，逐層打開(kāi)皮膚、皮下脂肪、肌肉、深筋膜等直至滑脫椎體棘突顯露。沿椎板骨膜下向兩側(cè)進(jìn)行椎旁肌剝離，使椎板、橫突根部以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露。確定滑脫椎體臨近椎體人字嵴作為椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)，透視確認(rèn)螺釘在位。對(duì)滑脫椎體進(jìn)行全椎板切除，并切除鈣化的黃韌帶，清除峽部裂處的瘢痕組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，直視下進(jìn)行椎管探查并行神經(jīng)根松解，咬除雙側(cè)下關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)突周圍增生骨贅以及部分上關(guān)節(jié)突，椎管及神經(jīng)根行徹底減壓，經(jīng)椎間隙將相應(yīng)椎間盤髓核組織絞除。咬除椎板碎骨塊并修剪成骨粒，填入Cage椎間融合器，采用刮匙將臨近椎體終板的軟骨刮除并置入Cage。實(shí)驗(yàn)組填充的自體碎骨中混入2 mg rhBMP-2。經(jīng)透視明確Cage位置良好后，安裝連接棒，同時(shí)對(duì)滑脫椎體進(jìn)行提拉復(fù)位，椎體復(fù)位滿意后固定加壓。徹底止血、沖洗、縫合創(chuàng)口并行常規(guī)負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

ODI指數(shù)[2]：包括上下樓、提物等10項(xiàng)，每項(xiàng)5分，分值高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重；VAS評(píng)分：共計(jì)10分，0分表示“無(wú)痛”，10分為“最劇烈的疼痛”；測(cè)量椎間隙高度；植骨融合：參照Suk等[3]標(biāo)準(zhǔn)，以X線片顯示融合區(qū)存在連續(xù)性骨小梁，腰椎動(dòng)力位X線片顯示融合間隙活動(dòng)度<4°，CT顯示椎間密度增高且有連續(xù)骨小梁通過(guò)為融合標(biāo)準(zhǔn)；記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組術(shù)后1個(gè)月、1年、2年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低、椎間隙高度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后各隨訪時(shí)間組間VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2年觀察組椎間隙高度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組植骨融合率比較

觀察組術(shù)后6個(gè)月植骨融合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組植骨融合率比較[例·(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后各發(fā)生3例一過(guò)性腰部疼痛，非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療后緩解；無(wú)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

rhBMP-2是一種具有較強(qiáng)的成骨誘導(dǎo)作用骨修復(fù)材料，在牙槽骨、橈骨骨缺損、四肢骨折骨不連等眾多骨科疾病中廣泛運(yùn)用，能夠促進(jìn)骨修復(fù)。而在國(guó)內(nèi)，關(guān)于其用于椎間融合內(nèi)固定術(shù)的運(yùn)用時(shí)間還較短，對(duì)于植入方式、劑量仍具有一定的爭(zhēng)議[4]。rhBMP-2骨修復(fù)材料由藥用明膠、羥基磷灰石以及大豆磷脂等組成，隨Cage植入后，排斥反應(yīng)較弱，且同時(shí)具備較好的韌性和強(qiáng)度，能作為支架材料發(fā)揮其骨傳導(dǎo)作用。rhBMP-2促進(jìn)植骨融合最先在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得證實(shí)，張超等[5]在兔腰椎植入rhBMP-2與自體骨，較單純自體骨椎間融合時(shí)間更短。rhBMP-2是重要的骨誘導(dǎo)蛋白，在骨再生、骨生長(zhǎng)過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用，不僅能對(duì)夠骨缺損起到修復(fù)作用，還能使未分化的間充質(zhì)細(xì)胞向骨細(xì)胞定向分化，參與骨形成過(guò)程，進(jìn)而促進(jìn)椎間植骨融合，減少植骨吸收量，防止植骨塊脫落，降低椎間隙高度丟失。

早期、持續(xù)、牢固的植骨融合是所有脊柱融合手術(shù)的共同治療目標(biāo)，雖然自體骨填充Cage融合內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月植骨融合率達(dá)到70.34%～87.34%，但由于術(shù)中終板軟組織清除、植骨量、融合器規(guī)格、放置位置等眾多因素的影響，仍有部分患者植骨融合時(shí)間較長(zhǎng)，且融合過(guò)程易出現(xiàn)椎間隙高度丟失、融合器位移等情況[6]。鄒小寶等[7]長(zhǎng)期隨訪顯示，骨性融合時(shí)間延遲導(dǎo)致椎體退變、不穩(wěn)風(fēng)險(xiǎn)增加，再手術(shù)率較高。因此，加快植骨融合成為腰椎退變性疾病椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療的重要方向。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、1年、2年的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著降低、椎間隙高度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明后路椎間融合內(nèi)固定治療退變性疾病具有顯著療效。但比較兩組術(shù)后1年植骨融合情況發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月內(nèi)Cage融合器內(nèi)混入rhBMP-2的觀察組患者融合率更高，表明rhBMP-2具有促進(jìn)植骨融合的作用。此外，觀察組術(shù)后2年椎間隙高度高于對(duì)照組(P<0.05)，與Schroeder等[8]報(bào)道結(jié)果一致。

隨著rhBMP-2運(yùn)用的深入，有報(bào)道認(rèn)為大劑量rhBMP-2能激活 NF-κB 配體，進(jìn)而促進(jìn)破骨細(xì)胞成熟，異位骨形成、骨溶解等相關(guān)并發(fā)癥增加。但本研究?jī)山M術(shù)后僅各發(fā)生3例一過(guò)性腰部疼痛，無(wú)其他嚴(yán)重病發(fā)癥出現(xiàn)，這與本研究單節(jié)段rhBMP-2劑量較低(2 mg/節(jié)段)有關(guān)。

綜上所述，rhBMP-2混于自體骨填充Cage融合內(nèi)固定術(shù)治療在腰椎退變性疾病能夠促進(jìn)植骨融合，降低椎間隙高度丟失。