伍曉，周軍，李偉，王崢

北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 深圳 518036

隨著生活水平的提高及口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，人們越來越關(guān)注牙齒的健康。其中拔牙是口腔門診最常見的外科操作之一，同其他外科手術(shù)一樣，拔牙存在著術(shù)后出血、感染、牙槽神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥[1]的可能，尤其在最為常見的下頜智齒拔除術(shù)中，有時手術(shù)時間長也會引起患者拔牙創(chuàng)面腫脹、出血和疼痛等反應(yīng)，因此提高下頜智齒拔除術(shù)工作效率成為口腔科的重要內(nèi)容。

品管圈活動由相近、相同的工作場所的人員自發(fā)組成數(shù)人的團(tuán)體，其成員集思廣益、通力合作，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[2]，它能降低工作成本，提高工作質(zhì)量及效率。本研究針對我院口腔醫(yī)學(xué)中心門診下頜智齒拔除術(shù)的流程各個環(huán)節(jié)的問題，開展品管圈活動進(jìn)行改進(jìn)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心門診 2018 年 3 月 10 日至 20 日收治的 100 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下頜近中阻生智齒患者；(2)健康狀況良好，無拔牙禁忌證；(3)同側(cè)下頜第二磨牙無牙周、牙體等疾??；(4)無顳下頜關(guān)節(jié)疾病，開口度正常；(5)患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＜16 歲或＞40歲；(2)有凝血功能障礙者；(3)心臟、肝臟等重要臟器功能存在障礙者；(4)有精神疾病，無法配合的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)組和品管圈組各50 例，兩組患者術(shù)前的年齡、性別、疼痛評分、焦慮評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 常規(guī)組患者按常規(guī)流程及方式進(jìn)行下頜智齒拔除術(shù)的護(hù)理；品管圈組患者利用品管圈活動針對下頜智齒拔除術(shù)實施多元化的干預(yù)措施護(hù)理。成立品管圈小組，由副主任護(hù)師1人、主管護(hù)師5人及專科醫(yī)師4人，共10人組成，均為本科以上學(xué)歷，圈名為“牙牙樂”，圈徽為帶笑腔的一顆牙(圖1 左上角)，組長對整個活動統(tǒng)籌安排及統(tǒng)一管理。

1.2.1 現(xiàn)狀把握及要因分析 全體圈員對患者狀況進(jìn)行原因分析，發(fā)現(xiàn)工作效率低的原因：患者對口腔專業(yè)知識的缺乏、下頜智齒拔牙術(shù)效率低、醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性差等，確定本次活動主題并針對其原因繪制分析魚骨圖，見圖1。

圖1 影響工作效率流程分析魚骨圖

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定 按照品管圈的公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，對提高拔除智牙的工作效率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。在選定主題時，根據(jù)得分情況，得出現(xiàn)狀值34 min，同時圈員對圈能力進(jìn)行評價打分，計算得平均分為3.9分，滿分為5分，則圈能力為3.9/5×100%=78%，改善重點為61%；根據(jù)目標(biāo)值計算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點)=34-(34×78%×61%)=18(分)。

1.2.3 制定對策并實施 由組長制定培訓(xùn)活動計劃，改善工作流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的培訓(xùn)與合作。其中針對患者緊張、畏懼注射器針頭、打麻藥時疼痛、怕麻藥效果不好，采用無痛注射儀，并指導(dǎo)患者配合注射麻藥；針對患者對傳統(tǒng)拔牙術(shù)感到緊張、恐懼，怕術(shù)中、術(shù)后會有并發(fā)癥采用微創(chuàng)拔牙術(shù)，告知患者微創(chuàng)拔牙術(shù)的優(yōu)點，指導(dǎo)患者配合微創(chuàng)手術(shù)；針對患者面部鋪巾感覺有壓迫感、緊張、鼻部有壓痕、無菌巾滑動后感覺影響呼吸，采用我院設(shè)計的專利產(chǎn)品“T”型眼鏡(專利號：201730545118.7)(圖2)，告知其優(yōu)點，并協(xié)助患者佩戴“T”型眼鏡，根據(jù)患者面型調(diào)節(jié)“T”型眼鏡的頭帶長短減少患者的不適與恐懼；針對醫(yī)患溝通不及時，建立微信平臺，并實現(xiàn)醫(yī)生和患者通過平臺互動[3]，及時了解患者術(shù)前身體狀況及術(shù)后不適，解答患者問題，同時完成宣教，取得良好效果。

圖2 “T”型眼鏡應(yīng)用效果圖

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 下頜智齒拔除術(shù)工作效率主要觀察平均拔牙時間，它一般指患者就診開始至拔牙后離開診室所需時間：平均拔牙時間(min)=總拔牙時間(min)/總拔牙數(shù)。同時觀察患者術(shù)后疼痛、焦慮程度、滿意度及其并發(fā)癥。疼痛評分采用數(shù)字分級法(numeric pain intensity scale，NPIS)評分，焦慮程度采用HAMILTON 焦慮量表評分，滿意度調(diào)查表內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、健康教育、術(shù)后指導(dǎo)等4 項，每項25 分，共100 分，評分越高表明患者滿意度越高。術(shù)后并發(fā)癥觀察了干槽癥、張口受限、局部腫脹、舌側(cè)骨板破裂、顳頜關(guān)節(jié)區(qū)壓痛幾種最常見的癥狀并進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改善后的柏拉圖 按制定對策進(jìn)行實施后的柏拉圖，對流程、醫(yī)護(hù)、患者、器械、環(huán)境、其他等因素進(jìn)行分析，流程與醫(yī)護(hù)的因素明顯降低，顯示了改善效果，見圖3。

圖3 改善后的柏拉圖

2.2 兩組患者的平均拔牙時間及主觀感受比較 常規(guī)組患者的平均拔牙時間明顯長于品管圈組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；品管圈組患者主觀感受的焦慮、疼痛評分明顯減低，滿意度的評分明顯提高，分別與常規(guī)組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的拔牙時間及主觀感受效果評分比較

表2 兩組患者的拔牙時間及主觀感受效果評分比較

例數(shù)50 50組別常規(guī)組品管圈組t值P值拔牙時間(min)34.08±2.65 18.00±2.45 31.52＜0.05焦慮評分7.08±1.44 5.94±1.32 4.12＜0.05疼痛評分3.90±1.05 3.24±0.92 3.34＜0.05患者滿意度(分)83.62±6.13 73.06±6.00 8.704＜0.05

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 品管圈組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，明顯低于常規(guī)組的80.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.20，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 無形成果 通過本次活動，每個圈員改善前后分別進(jìn)行自我評價，圈員的解決問題思路、醫(yī)護(hù)患關(guān)系、QCC 手法運用、責(zé)任榮譽(yù)感、活動信心、醫(yī)護(hù)協(xié)作有不同程度的提高，見圖4。

圖4 改善前后的雷達(dá)圖：▲是改善前的評價，■是改善后的評價

3 討論

拔牙是門診的小手術(shù)，但也會使患者產(chǎn)生一系列生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中容易出現(xiàn)斷根、牙根墜入神經(jīng)管、牙齦撕裂、鄰牙松動，術(shù)后也容易出現(xiàn)疼痛、出血、口部活動受限、干槽癥、局部感染、口唇麻木等并發(fā)癥[4]。其中最為常見的有嚴(yán)重的疼痛(4.8%)、腫脹(2.6%)、出血(2.4%)、牙槽骨炎(0.9%)等[5]，尤其在智齒拔除術(shù)中就更復(fù)雜，術(shù)中并發(fā)癥例發(fā)生率占33.9%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率占66.1%[6]。因此需要進(jìn)行良好的門診圍手術(shù)期的管理來提高工作效率，減少并發(fā)癥。

品管圈活動是近年來臨床常用的方法，強(qiáng)調(diào)讓醫(yī)務(wù)人員自發(fā)地參與、組織活動，使醫(yī)務(wù)人員享有更高的參與權(quán)、自主權(quán)和管理權(quán)，更好地解決臨床問題，保證工作質(zhì)量[7]。在護(hù)理中，品管圈活動有利于護(hù)理質(zhì)量的提升，能提高評判性思維能力，提高護(hù)理科研水平，提高統(tǒng)籌管理能力[8]，如對肛周疾病患者實施術(shù)后品管圈活動，效果顯著，能降低患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率[9]；對燒傷患者，能提高體位擺放的合格率、滿意度及燒傷病房的工作質(zhì)量[10]。

在本研究的拔牙實踐中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)流程問題、醫(yī)護(hù)因素、患者因素等原因而影響工作效率，我們采取的一系列措施，效果良好。本研究顯示，品管圈組較常規(guī)組明顯縮短手術(shù)時間，由原來的平均34 min縮短至18 min，工作效率明顯提高。同時減輕了患者疼痛、焦慮，提高了患者滿意度。在本品管圈活動中，醫(yī)生改變了傳統(tǒng)的劈冠鑿骨法(錘、劈、敲)，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，效果良好。為改善流程，還設(shè)計相關(guān)產(chǎn)品專利，同時學(xué)習(xí)其他醫(yī)院先進(jìn)經(jīng)驗，加強(qiáng)培訓(xùn)，改善醫(yī)護(hù)配合[11]；增加心理干預(yù)改善患者焦慮[12]；也采用微信平臺應(yīng)用提高溝通效率[3]。

此外，此品管圈活動不斷征求醫(yī)生、護(hù)士、患者的建議，及時加強(qiáng)管理及改進(jìn)措施，從而不斷提高了服務(wù)質(zhì)量，并且在交流的過程中能建立良好的護(hù)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系，拉近護(hù)患、醫(yī)護(hù)間的距離。改善前后的雷達(dá)圖也顯示此次活動明顯提高醫(yī)護(hù)的工作效率和協(xié)作關(guān)系。

本研究的品管圈活動不僅提高了工作效率，減少并發(fā)癥，也提升了團(tuán)隊的合作精神，加強(qiáng)了圈員的凝聚力、解決問題能力，對減輕患者痛苦、提高患者的滿意度有著重要的意義，值得在臨床中推廣應(yīng)用。