蘭春偉　劉濤　栗延偉　譚軍　李尚影　李俊娜　劉淑琴　王清勇

摘要 目的：了解阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）患者卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）合并情況。方法：選取2017年3月至2018年3月于中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的48例OSAS患者為觀察組，按病情程度進(jìn)一步分為輕、中、重度3個(gè)亞組，同期35例健康體檢者為對(duì)照組，2組患者均行TCD發(fā)泡試驗(yàn)（Contrastenhanced Transcranial Doppler，c-TCD）檢查其PFO合并情況，比較各組間PFO的陽性率差異。結(jié)果：OSAS組、輕度OSAS組、中度OSAS組、重度OSAS組及對(duì)照組的PFO陽性率分別為31.25%、18.75%、34.78%、44.44%，11.43%。OSAS組、中度OSAS組、重度OSAS組PFO陽性率均高于對(duì)照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03、P=0.03，P=0.02），輕度OSAS組PFO陽性率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48）。結(jié)論：中重度OSAS患者中PFO的發(fā)生率高于正常人群。

關(guān)鍵詞 經(jīng)顱多普勒;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;卵圓孔未閉

Investigation and Analysis of Patent Foramen Ovale in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome

LAN Chunwei1，LIU Tao1，LI Yanwei2，TAN Jun2，LI Shangying3，LI Junna 1，LIU Shuqin 1，WANG Qingyong1

（1 Department of Neurology，University of Chinese Academy of Sciences Shenzhen Hospital，Shenzhen 518107，China; 2 Department of Neurology，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China; 3 Class of 2018，Sanquan College，Xinxiang Medical University，Xinxiang 453003，China）

Abstract Objective：To investigate the combination of patent foramen ovale（PFO）in patients with obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）.Methods：Totally 48 OSAS patients receivd medical service in the Department of Neurology，Shenzhen Hospital of Chinese Academy of Sciences from March 2017 to March 2018 were chosed as trial group，according to the severity of the disease，they were further divided into 3 subgroups：mild，moderate and severe groups.35 healthy patients were enrolled as the controls.All patients underwent contrastenhanced transcranial Doppler（c-TCD），calculated and compared the difference of PFO positive rate between each groups.Results：The positive rates of PFO in OSAS group，mild OSAS group，moderate OSAS group，severe OSAS group and control group were 31.25%，18.75%，34.78%，44.44% and 11.43%.The positive rate of PFO in OSAS group，moderate OSAS group and severe OSAS group was higher than that in control group，the difference was statistically significant（P=0.03，P=0.03，P=0.02）.The positive rate of PFO had no significant difference in mild OSAS group and control groups（P=0.48）.Conclusion：The incidence of PFO in patients with moderate and severe OSAS was higher than that in the normal population.

Keywords Transcranial doppler; Obstructive sleep apnea syndrome; Patent foramen ovale

中圖分類號(hào)：R445.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.04.070

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）和卵圓孔未閉（Patent Foramen Ovale，PFO）均是缺血性卒中發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素[1，2]。正常人群中OSAS發(fā)生率為9%～24%，缺血性卒中患者中OSAS的發(fā)生率達(dá)50%以上[3]。正常人群中約有25%的PFO發(fā)生率，而隱源性卒中患者中有40%左右的PFO發(fā)生率[4]，缺血性卒中患者中OSAS和PFO的發(fā)生率均高于正常人群。近年來研究者關(guān)注到OSAS和PFO之間的共存關(guān)系并開始探討其在缺血性卒中發(fā)病中的相關(guān)機(jī)制，國外研究資料表明，OSAS人群中PFO的陽性率遠(yuǎn)高于正常群體，并且OSAS合并PFO患者更易導(dǎo)致卒中的發(fā)生[5]。然而，國內(nèi)尚未有OSAS群體合并PFO的相關(guān)調(diào)查報(bào)道，本研究采用TCD發(fā)泡試驗(yàn)（Contrastenhanced Transcranial Doppler，c-TCD）對(duì)OSAS患者中PFO合并情況進(jìn)行調(diào)查，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月于中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的48例OSAS患者為觀察組，按病情程度進(jìn)一步分為輕、中、重度3個(gè)亞組，同期35例健康體檢者為對(duì)照組。對(duì)照者均同時(shí)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)排除OSAS診斷。觀察組中男29例，女19例，平均年齡（38.81±10.36）歲，對(duì)照組中男24例，女11例，平均年齡（37.60±12.13）歲。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組于2002年制定的《睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（草案）》中OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：每晚7 h睡眠中呼吸暫停每次發(fā)作≥10 s，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠中呼吸紊亂指數(shù)（AHI，即平均每小時(shí)的睡眠呼吸暫停及低通氣次數(shù)）≥5次。根據(jù)AHI、夜間最低血氧飽和度（LSaO2）參數(shù)進(jìn)一步對(duì)OSAS患者的病情進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度：5次≤AHI≤20次、85%≤LSaO2≤89%;中度：21次≤AHI≤40次、80%≤LSaO2≤84%;重度：以AHI>40次、LSaO2<80%。

1.3 研究方法

1.3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)方法 患者夜間自然入睡，采用美國安波瀾Embletta X100便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行連續(xù)7 h的PSG監(jiān)測(cè)，記錄腦電、心電、胸腹運(yùn)動(dòng)、口鼻腔氣流、動(dòng)脈血氧飽和度、眼球活動(dòng)數(shù)據(jù)，依AHI、LSaO2參數(shù)確定患者OSAHS嚴(yán)重程度。

1.3.2 c-TCD檢查方法 所用儀器為南京科進(jìn)經(jīng)顱多普勒儀，按文獻(xiàn)[6]要求采用2 MHz探頭監(jiān)測(cè)患者大腦中動(dòng)脈，準(zhǔn)備兩支10 mL注射器，一支注射器裝9 mL生理鹽水，另一支裝1 mL空氣;2支注射器通過三通與18 G套管針相連;將兩支注射器來回推注10次制作空氣微泡，采用“彈丸式”團(tuán)注;需完成2次檢查，第1次于靜息狀態(tài)下推注，第2次于推注后5 s行Valsalva并持續(xù)10 s，2次檢查間隔10 min。根據(jù)監(jiān)測(cè)到栓子數(shù)量分級(jí)：陰性無分流：0 MB;小量分流：1～10個(gè)MB;中量分流：11～25個(gè)MB;大量分流：>25個(gè)MB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAS組和對(duì)照組PFO陽性率檢查結(jié)果 48例OSAS患者中PFO陽性者15份，陽性率為31.25%，35例健康人中PFO陽性4例，陽性率為11.43%，2組間PFO陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。進(jìn)一步對(duì)不同病情OSAS患者和健康人群中PFO合并情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明輕度OSAS患者PFO陽性率和健康人比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48）。中、重度OSAS患者PFO陽性率均高于健康人，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，P=0.02）。見表1。

2.2 靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下OSAS組和對(duì)照組PFO陽性率結(jié)果 靜息狀態(tài)下2組間PFO陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.75），Valsalva狀態(tài)下OSAS組患者PFO陽性率高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。見表2。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是以睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和低氧血癥為病理特征睡眠呼吸紊亂綜合征。流行病學(xué)資料表明，OSAS對(duì)腦血管疾病的影響大于吸煙和心臟病，是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦卒中不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[2]。心臟卵圓孔未閉是一種先天性的卵圓孔瓣膜閉合缺陷，一般不引起臨床癥狀，但如果存在右房壓力增高的疾病，右房壓力高過左房時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)病理性的右向左分流，這樣來源于未閉卵圓孔局部及靜脈系統(tǒng)的栓子，便可經(jīng)卵圓孔異常通道進(jìn)入左心房，造成腦動(dòng)脈及其他動(dòng)脈的反常栓塞，因此，PFO也被認(rèn)為是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素之一。

在缺血性卒中等疾病的病因研究中，人們開始關(guān)注到OSAS與PFO的相關(guān)性及其共致病可能機(jī)制[7]。國外Lau EM等[8]采用c-TCD超聲對(duì)102例OSAS患者及50例正常對(duì)照者進(jìn)行檢查，結(jié)果表明OSAS組PFO患病率高于正常對(duì)照組（47.1%比26.0%，P=0.014），同樣Beelke M等[9]采用c-TCD超聲診斷表明，OSAS患者中有27%的PFO合并率，正常對(duì)照人群中PFO合并情況為15%。Beelke M[10]采用經(jīng)食管超聲技術(shù)檢查顯示OSAS患者中有69%的PFO合并率，而正常對(duì)照人群中只有17%的PFO合并率。目前國外關(guān)于OSAS合并PFO的研究報(bào)道總體較少，OSAS患者中PFO的患病率在不同的研究中也有較大差異，國內(nèi)更缺乏相關(guān)資料，本結(jié)果與國外結(jié)果保持一致，證實(shí)了OSAS患者較正常人群具有較高的PFO發(fā)生率，同時(shí)也表明了OSAS和PFO這2種疾病之間重要的流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

為了進(jìn)一步探討OSAS病情輕重與PFO并存的關(guān)系，我們對(duì)不同病情OSAS組患者和正常對(duì)照組人群中PFO合并情況進(jìn)行比較，結(jié)果表明中、重度OSAS患者PFO陽性率均高于正常對(duì)照組人群，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03，P=0.02，而輕度OSAS患者PFO陽性率和正常對(duì)照組人群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.48），由此表明，OSAS患者合并PFO發(fā)生率與其病情輕重程度有關(guān)，其并存率可能隨著OSAS病情的加重而升高。既往研究分析認(rèn)為，OSAS患者在夜間呼吸暫停發(fā)作期間，胸腔內(nèi)負(fù)壓及低氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力反復(fù)增高，從而導(dǎo)致右心房高壓并沖擊卵圓孔瓣，從而導(dǎo)致卵圓孔瓣的開放，增加卵圓孔未閉的發(fā)生率，對(duì)于已存在的PFO，右側(cè)胸腔壓力的增加也可能增大PFO的開放程度[11]。PFO的重新開放或程度加劇，又可導(dǎo)致呼吸暫停時(shí)更多的低氧血液經(jīng)過右向左分流反常通道進(jìn)入左心房。缺氧-胸腔內(nèi)壓力增高-PFO開放-加重缺氧-這個(gè)反饋回路導(dǎo)致PFO并存率隨OSAS病情的加重而升高，已被證明，合并PFO的OSAS患者比沒有PFO的同程度OSAS患者的氧和下降會(huì)更加明顯，而持續(xù)氣道正壓通氣治療可以逆轉(zhuǎn)OSAS合并PFO患者的分流。

在TCD對(duì)PFO的檢測(cè)過程中，常同時(shí)采用靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下來區(qū)分評(píng)判固有型及隱匿型PFO類型，Valsalva狀態(tài)下的PFO檢測(cè)與OSAS呼吸暫停時(shí)生理狀態(tài)更為符合，為此，我們分別比較了不同狀態(tài)下2組患者間PFO陽性率差異，結(jié)果表明Valsalva狀態(tài)下OSAS組患者PFO陽性率高于對(duì)照組（P=0.03），而靜息狀態(tài)下2組間PFO陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.75）。由此表明，OSAS患者中PFO分流類型主要為Valsalva狀態(tài)下的隱匿型分流。Overell J R等[12]在夜間呼吸暫停發(fā)作期間，使用經(jīng)顱多普勒（TCD）也觀察到OSAS患者的PFO右向左分流。OSAS呼吸暫停狀態(tài)時(shí)，胸腔內(nèi)負(fù)壓的增高，常可導(dǎo)致右心房高壓并沖擊卵圓孔瓣，從而導(dǎo)致潛在性臨床下PFO開放，增加卵圓孔未閉的發(fā)生率，并增加臨床卒中事件的發(fā)生。

總之，我們的研究表明OSAS患者PFO發(fā)生率高于正常人群，尤其是中重度的OSAS患者中PFO發(fā)生率更高，而PFO分流類型主要為Valsalva狀態(tài)下的隱匿型分流，由此提示我們?cè)谙虏脚R床及研究中，不僅要重視OSAS與PFO之間的關(guān)聯(lián)性及相互影響，也要注意進(jìn)一步明確或深入探討兩者共存在缺血性卒中等臨床事件中的具體意義。

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