鄭娟

（山西省煤炭中心醫(yī)院 山西 太原 030006）

細(xì)菌耐藥問題已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)，也是各國(guó)政府和社會(huì)廣泛關(guān)注的世界性問題。而特殊使用級(jí)抗菌藥物（specicalized antibacterial drugs，SADs）從多種因素上講，有其局限性，如：（1）會(huì)有明顯的或者嚴(yán)重的不良反應(yīng)，不能隨便使用；（2）抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，但是經(jīng)常或過度使用會(huì)產(chǎn)生耐藥；（3）療效、安全性方面不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；（4）新上市、價(jià)格昂貴[1]。可是，此類藥物也因其強(qiáng)大的抗菌活性及對(duì)細(xì)菌譜的廣覆蓋，在治療重度細(xì)菌感染中尤為重要，從某種程度來講，已然成為對(duì)抗多重耐藥細(xì)菌的最后一道防線。隨著此類藥物在臨床的使用量和使用強(qiáng)度的逐年增加，部分細(xì)菌對(duì)本類藥物的耐藥率也呈明顯上升的趨勢(shì)[2，3]。所以，提高SADs 臨床應(yīng)用的規(guī)范性以及強(qiáng)化管理，是有著重要意義的。結(jié)合《山西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012 年版）》與我院的情況，目前，我院在用的SADs 有六種：注射用氨曲南、注射用美羅培南、注射用比阿培南、注射用鹽酸萬古霉素、利奈唑胺注射液、注射用伏立康唑。為了解我院SADs 的使用情況，提高合理用本類藥物的水平，加強(qiáng)對(duì)其管理的規(guī)范性，通過對(duì)我院2019 年1—6 月SADs 的使用和管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床用藥的合理與規(guī)范提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

利用我院HIS 信息系統(tǒng)及合理用藥系統(tǒng)，選取2019 年1 月至6 月于我院收治的應(yīng)用SADs 進(jìn)行治療的病例樣本163 例，調(diào)取該段時(shí)間SADs 的出庫信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額、使用科室等，對(duì)其統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

調(diào)取SADs 的出庫信息，結(jié)合每種藥物的DDD，統(tǒng)計(jì)分析各種藥物的使用金額、用藥頻度（DDDs）、金額/DDDs 排名比、科室使用排名、使用強(qiáng)度、微生物送檢率等指標(biāo)，對(duì)全院2019 年1—6 月SADs 使用和管理情況進(jìn)行分析。DDDs=藥品總消耗量/該藥品的DDD 值，DDDs 值代表該藥物的使用頻率，值越大，頻率越高；排名比=藥品使用金額的排名序號(hào)/該藥品DDDs 的排名序號(hào)，該比值體現(xiàn)用藥金額與用藥人數(shù)的同步性。

記錄病例樣本的SADs 的用藥信息，包括：患者基本信息、藥物品種、用法用量配伍、療程、病原學(xué)檢查及用藥48 ～72h后是否有效果評(píng)價(jià)、有無抗菌藥物專家會(huì)診同意單、處方是否由高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具等。根據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[4]及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)細(xì)則》[5]，評(píng)價(jià)病例樣本特殊使用級(jí)抗菌藥物使用的合理性。

2.結(jié)果

2.1 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物概況

2019 年1—6 月出院患者共9147 例，使用SADs 的有163 例，住院患者SADs 使用率為1.78%，使用強(qiáng)度為1.45。

2.2 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物具體使用情況

統(tǒng)計(jì)六種SADs 使用總量、DDDs 和銷售金額，并分別排序，計(jì)算DDDs 構(gòu)成比、序號(hào)比、科室使用情況及排名，結(jié)果見表1-3。

表1 六種特殊使用級(jí)抗菌藥物的DDDs 及金額排名

表2 六種特殊使用級(jí)抗菌藥物使用排名前5 位的科室

表3 排名前5 位科室特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況

2.3 使用特殊使用級(jí)抗菌藥物病例樣本合理性

163 例病例中合理的有108 例，合理率為 66.28%。不合理的有55 例，其中：適應(yīng)證不適宜的有8 例，占14.55%；品種選擇不適宜的有4 例，占7.27%；用法、用量及配伍不適宜的有8 例，占14.55%；用藥48 ～72h 后無評(píng)價(jià)的有35 例，占63.64%。微生物送檢率達(dá)85.71%，專家會(huì)診同意的 93.88%，結(jié)果見表4。

表4 科室特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢及專家會(huì)診情況

3.討論

近年來，我國(guó)一直加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的專項(xiàng)管理，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度均呈下降趨勢(shì)，但是臨床應(yīng)用中也出現(xiàn)了一些其他不合理現(xiàn)象，如SADs 使用量明顯增加，導(dǎo)致部分細(xì)菌對(duì)其耐藥性呈明顯上升趨勢(shì)。臨床對(duì)于SADs 的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。其應(yīng)用原則：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

3.1 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況分析

我院2019年1—6月SADs使用率為1.78%，使用強(qiáng)度為1.45，總體尚可。

從表1 可看出，我院SADs 以碳青霉烯類（美羅培南、比阿培南）為主，DDDs 排名分別為第一、第二，DDDs 構(gòu)成占比合計(jì)超過70%。排名比可以反映使用金額與使用人數(shù)的同步性，當(dāng)比值接近1 時(shí)，說明藥品的費(fèi)用與其在臨床的接受度是相一致的，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)不錯(cuò)；當(dāng)比值大于1.0 時(shí)，說明該藥價(jià)格便宜，易于患者接受；而當(dāng)比值小于1.0 時(shí)，說明該藥物價(jià)格偏高，不易于患者接受[6]。表中，美羅培南、比阿培南、萬古霉素、氨曲南排名比≥1.0，說明這幾種種藥物價(jià)格相對(duì)合理，患者容易接受，其中美羅培南和萬古霉素的同步性最好；而利奈唑胺、伏立康唑的排名比＜1.0，說明這兩種藥物可能給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

從表2、表3 里可見，我院神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、血液腫瘤科是SADs 的主要使用科室，這與患者來源及疾病類型有關(guān)。神經(jīng)外科的患者多由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入，疾病類型多為腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染或腦出血術(shù)后合并肺部感染，因上級(jí)醫(yī)院病原菌較我院復(fù)雜，患者轉(zhuǎn)入前多為重癥并已經(jīng)開始特殊使用級(jí)抗菌藥物治療，轉(zhuǎn)入我院后，須持續(xù)治療保證療程；而呼吸內(nèi)科與血液腫瘤科多為重癥和免疫功能較差的患者，易誘發(fā)多重耐藥菌感染，因而特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度也相對(duì)較高。

3.2 我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用合理性分析

我院SADs 病例樣本的合理率為 66.28%,不合理的主要集中在用藥48 ～72h 后無評(píng)價(jià)，我院特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量最大的為碳青霉烯類藥物，因而此類不合理項(xiàng)也多以碳青霉烯類藥物的病例為主[7]?？咕幬镌谑褂?8 ～72h 后，須根據(jù)臨床癥狀改善、體溫、降鈣素原、血沉等指標(biāo)或微生物檢查結(jié)果，決定是否效果不佳是否要更換所用的抗菌藥物，或者是否可以降階梯使用相對(duì)窄譜的抗菌藥物方案，以減少耐藥的發(fā)生。

《2012 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中規(guī)定：在使用特殊級(jí)抗菌藥物時(shí)微生物的送檢率不得少于 80%[8]。我院該指標(biāo)為85.71%，符合國(guó)家要求。表4 可見個(gè)別科室相對(duì)值還是偏低，這與患者情況、醫(yī)師診療習(xí)慣有關(guān)，如康復(fù)一科，患者是由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)入，維持原治療方案，隨后患者病情好轉(zhuǎn)，就會(huì)放棄微生物檢查；消化內(nèi)科使用SADs 的為腫瘤患者，往往醫(yī)師會(huì)經(jīng)驗(yàn)用藥，而忽視微生物檢查。

4.結(jié)論

本院特殊級(jí)抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但也存在問題，諸如微生物送檢率相對(duì)偏低、使用合理性不高等。今后更需嚴(yán)格把握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，使用前積極做病原學(xué)檢查，使用過程中做好效果評(píng)價(jià)，為臨床安全、有效、合理用藥提供依據(jù)。結(jié)合我院特殊使用級(jí)抗菌藥物中碳青霉烯類用量占比最大，故要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的管理和監(jiān)測(cè)，提高碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用水平，落實(shí)專檔管理。保證我院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的更合理、更安全。