梁科友 呂幀賢 林世榮 溫超海 羅軍

( 玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院足踝二科 廣西 玉林 537000）

四肢皮膚軟組織缺損在臨床上是比較常見(jiàn)的疾病，有的由外傷引起，有的由于四肢損傷術(shù)后切口感染而出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，治療比較棘手，臨床上傳統(tǒng)的治療方法包括植皮、局部皮瓣修復(fù)、游離皮瓣修復(fù)、皮膚擴(kuò)張器、負(fù)壓封閉引流技術(shù)[1]，這些方法技術(shù)要求相對(duì)較高，基層醫(yī)院無(wú)法開(kāi)展，治療時(shí)間周期長(zhǎng)，且需多次手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用較高，發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。為此，我們使用一種簡(jiǎn)單的皮膚牽張器[2]，結(jié)合我院自制膏藥外敷待肉芽組織生長(zhǎng)鮮紅飽滿后經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后，再使用皮膚牽張器對(duì)皮膚進(jìn)行牽張使得創(chuàng)面得到一期愈合。我科從2015 年6 月—2019 年11 月使用此類方法治療四肢不同部位的軟組織感染伴隨皮膚缺損者共50 例，均取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的100例四肢皮膚軟組織缺損并感染的患者，其分為對(duì)照組與治療組。治療組50 例，男48 例，女2 例；對(duì)照組 50 例，男 44 例，女 6 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①外傷引起或者手術(shù)后診斷為四肢皮膚軟組織缺損的患者；②排除病理性骨折；③排除合并血管和神經(jīng)損傷；④無(wú)嚴(yán)重感染合并敗血癥等疾病。⑤有可靠的聯(lián)系方式且愿意配合隨訪和復(fù)診的術(shù)后患者,⑥隨訪時(shí)間≥8 個(gè)月的術(shù)后的患者。對(duì)兩組患者的一般資料使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，結(jié)果顯示兩組患者之間的 性別、年齡、病情等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 皮膚牽張器的構(gòu)成

本研究使用的皮膚牽張器為自制，其主要由三部分構(gòu)成：①拉桿、彈簧、調(diào)節(jié)螺母；② 克氏針；③套桿。

紫色膏成份紫色膏（本院制劑）處方組成 當(dāng)歸，白芷，甘草，紫草,輕粉，血竭,蟲(chóng)白蠟，蜂蠟，花生油。諸藥合用制成軟膏劑，能促進(jìn)機(jī)體創(chuàng)面的生肌、收 斂、活血止痛、消腫排膿，同時(shí)可以縮短愈合時(shí)間[3]。

黃軟膏成分 蜈蚣、大黃、黃芩、黃連等，具有消炎生肌、止痛等作用，用于各種皮膚性感染腫脹疼痛、潰瘍等。

1.3 皮膚牽張器安裝方法

創(chuàng)面經(jīng)過(guò)我院自制的紫色膏及黃軟膏去腐生肌，待創(chuàng)面縮小及肉芽組織生長(zhǎng)后，創(chuàng)面使用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清除創(chuàng)面膏藥殘余在創(chuàng)面的物質(zhì)，清創(chuàng)直至創(chuàng)面直至微微出血，在距離皮緣或者皮下邊緣約3.0CM 處兩側(cè)分別使用兩枚克氏針穿入然后再穿出皮膚，間隔為2.0CM。接著將皮膚牽張器的掛鉤扣在克氏針上，最后接上牽張桿。旋緊螺帽逐漸牽張縮小創(chuàng)面，直至感明顯張力為止。術(shù)后第三天在觀察皮膚無(wú)缺血發(fā)黑的情況下每日旋轉(zhuǎn)進(jìn)而縮小創(chuàng)面，根據(jù)患者舒適度調(diào)整，直至可判斷縫合再將周圍皮膚創(chuàng)新后可拆除牽張器開(kāi)始縫合創(chuàng)口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的臨床治療效果，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈,皮膚及軟組織在預(yù)定時(shí)間內(nèi)得到修復(fù)且無(wú)再次開(kāi)裂及感染癥狀；無(wú)效，皮膚軟組織缺損出現(xiàn)皮膚壞死甚至出現(xiàn)再次感染。（2）兩組患者的失敗率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療組治愈率較對(duì)照組高，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治愈率比較（例）

2.2 治療組失敗率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療失敗率比較（n）

3.討論

從兩組對(duì)照可以明顯看出，使用自制紫色膏及黃軟膏結(jié)合皮膚牽張器治療效果相當(dāng)明顯，兩組之間治愈效果明顯，但比較的話還是實(shí)驗(yàn)組稍高，還有從失敗率上看我們可以看出實(shí)驗(yàn)組的兩例失敗都是最終以皮膚壞死而告終，而對(duì)照組皮膚壞死機(jī)率要小，但發(fā)生再次感染的機(jī)率大，現(xiàn)在我們來(lái)探討一下我院自制紫色膏及黃軟膏與單純使用抗生素的優(yōu)勢(shì)比較。首先肢體皮膚軟組織缺損導(dǎo)致的感染創(chuàng)面臨床上很難處理,雖然新的廣譜抗生素不斷被研制,但耐藥細(xì)菌株也越來(lái)越多,感染創(chuàng)面的局部往往血循環(huán)不良,全身用藥很難達(dá)到很好的療效,臨床上,雖然有西藥外敷應(yīng)用的研究,也多僅針對(duì)殺菌抗炎,對(duì)肉芽的生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合療效不佳。在軟組織缺損的修復(fù)過(guò)程中，肉芽組織有比較重要的作用，首先可以抗感染保護(hù)創(chuàng)面[4],還可以填補(bǔ)創(chuàng)口及其它組織缺損，同時(shí)可以機(jī)化或包裹壞死、血栓、炎性滲出物及其他異物；肉芽組織在組織損傷后2 ～3 天內(nèi)即可開(kāi)始出現(xiàn)，填補(bǔ)創(chuàng)口或機(jī)化異物[5]。感染創(chuàng)面屬中醫(yī)學(xué)“瘡瘍”、“修復(fù)具有重要的促進(jìn)作用，采用中藥外敷可以達(dá)到很好的效果,目前臨床上癰疽”的范疇,在國(guó)內(nèi)外許多研究報(bào)道中提到中醫(yī)中藥對(duì)軟組織缺損的使用較多的是中醫(yī)外治法，使用驅(qū)腐生肌膏藥外敷治療，促進(jìn)局部肉芽組織的生長(zhǎng)。紫色膏與黃軟膏方中藥物在中醫(yī)方面多有補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀、生肌、消腫 排毒，解毒透疹，西醫(yī)方面抗炎，對(duì)多種革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌、皮膚真菌均有較強(qiáng)的抑制作用，能促進(jìn)機(jī)體去腐排膿、收斂生肌[6-9]。目前臨床上使用皮膚牽張器種類繁多，但各都具有不同程度的局限，特別是難以滿足創(chuàng)傷骨科開(kāi)放性骨損傷的救治需要[10]。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)和制造了一種操作簡(jiǎn)單、使用方便的特別適用于創(chuàng)傷骨科四肢膚軟組織缺損治療的皮膚牽張器，待肉芽組織生長(zhǎng)鮮紅飽滿后經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后，使用自制的皮膚牽張器對(duì)皮膚進(jìn)行牽張，使皮膚表面產(chǎn)生張力，從而產(chǎn)生機(jī)械性的蠕變[11]，使得創(chuàng)面得到一期愈合。采用相對(duì)簡(jiǎn)單方式來(lái)處理較為復(fù)雜的創(chuàng)面，從而規(guī)避手術(shù)治療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善了嚴(yán)重軟組織缺損患者的生活質(zhì)量。運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的理論，為臨床治療四肢皮膚軟組織缺損提供比較理想的治療方法，同時(shí)為廣大臨床工作者提供操作較為簡(jiǎn)單的皮膚牽張器。