龍邦盛，王振賢，林莉嫻，李祖錦，林明豪

（?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，?？?570000）

膿毒癥是由感染而導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。膿毒癥具有較高的發(fā)病率[1]。膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷的發(fā)病率高達(dá)40%左右，膿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者急性腎損傷的主要原因之一[2-4]。近年來(lái)，針對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者予以抗感染和器官支持治療取得了一定效果，但膿毒癥急性腎損傷患者病死率仍然高達(dá)29%～71%[5]。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，中醫(yī)藥對(duì)于膿毒癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[6]。為進(jìn)一步探討菖蒲郁金湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代（CRRT）療法對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者免疫功能、PCT、CRP 水平的影響，本研究對(duì)86 例膿毒癥急性腎損傷患者的臨床治療進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月—2019 年6 月收治的86 例膿毒癥急性腎損傷患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各43 例。對(duì)照組，男27 例，女16 例；年齡24～70 歲，平均年齡（49.43±11.81）歲；致病原因：腹腔感染9 例，肺部感染23 例，皮膚軟組織感染2 例，尿路感染3 例，其他原因6 例；急性腎損傷分期：I 期21 例，II 期13 例，III 期9 例。治療組，男29 例，女14 例；年齡24～69 歲，平均年齡（48.27±12.53）歲；致病原因：腹腔感染10 例，肺部感染23 例，皮膚軟組織感染3 例，尿路感染2例，其他原因7 例；急性腎損傷分期：I 期22 例，II期12 例，III 期9 例。2組患者年齡、性別、急性腎損傷分期等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）[7]和重癥醫(yī)師協(xié)會(huì)（SCCM）[8]制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005 年急性腎損傷網(wǎng)（AKIN）制定的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)》[10]及《膿毒癥的診治標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型草案》中醫(yī)辨證分型為虛證：1）陽(yáng)氣暴脫喘急，大汗淋漓，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕。2）臟腑虛衰，陰陽(yáng)俱虛，氣短，肢體畏冷，脈虛細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡24～70 歲，病例資料完整者；3）無(wú)慢性腎功能不全患者；4）凝血功能正常，未見(jiàn)活動(dòng)性出血患者；5）患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）存在精神障礙，治療過(guò)程中無(wú)法配合診療患者；2）合并全身感染、惡性腫瘤及惡性心律失常患者；3）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；4）依從性差，中途退出研究者；5）24 h 內(nèi)死亡患者；6）近1 個(gè)月進(jìn)行過(guò)激素及免疫制劑治療的患者；7）妊娠期或哺乳期特殊人群。

1.5 治療方法 所有患者入院完善相關(guān)檢查，根據(jù)《2012 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予有效抗感染、控制血糖、積極處理原發(fā)性疾病、保護(hù)重要臟器功能、維持有效循環(huán)血容量、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡、強(qiáng)化胰島素治療等常規(guī)治療。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上予以連續(xù)性腎臟替代療法治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以菖蒲郁金湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法治療。2組患者均連續(xù)治療4 周。

連續(xù)性腎臟替代療法：建立血管通路，釆用股靜脈或頸靜脈留置雙腔深靜脈導(dǎo)管。連續(xù)性腎臟替代裝置：AK-10 血泵（Grabro）驅(qū)動(dòng)血流，模式為連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)（CVVH）。血濾器使用Grabro 聚酰胺膜FH55 型濾器，每12 h 更換1 次濾器，置換液等滲鹽水3 000 mL 加5%葡萄糖注射液170 mL 加注射用水820 mL 加10%氯化鈣6.4 mL 加50%硫酸鎂1.6 mL （A 液），與5%碳酸氫鈉液（B 液）裝入輸液袋中同步輸入，置換量為30～40 mL/（kg·h），前置換80%，后置換20%?？鼓齽┑氖褂?，濾器和管路先以3 000 mL 生理鹽水及20 mg 肝素預(yù)充。針對(duì)無(wú)出血傾向患者使用普通肝素抗凝，首次劑量0.3～0.5 mg/kg，追加2～10 mg/h，針對(duì)出血傾向患者使用低分子肝素，首次劑量20 mg，從抗凝劑專(zhuān)用通道推注，再以1～3 mg/h 速率持續(xù)靜脈滴注。定期用置換液沖洗濾器。菖蒲郁金湯：石菖蒲15 g，炒梔子10 g，竹葉10 g，牡丹皮10 g，郁金10 g，連翹15 g，燈芯草10 g，竹瀝10 g，生甘草5 g。每日1 劑，分2 次，早晚餐前30 min 服用。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 血液標(biāo)本收集和處理 所有患者各采集血液2次，采集時(shí)間為治療前及治療28 d 后。血液樣本收集處理方法如下：患者空腹至少8 h 后使用真空采血針每單次抽取肘靜脈血2 mL，放置在4 ℃冰箱條件下冷藏45 min。然后將凝集后的血液放置離心機(jī)中。離心條件：3 500 r/min，15 min。之后仔細(xì)吸取試管中的漿液，得到血清，立即將其儲(chǔ)存在-80 ℃條件的低溫冰箱中。

1.6.2 實(shí)驗(yàn)儀器 XL 型流式細(xì)胞儀購(gòu)自于美國(guó)Beckman Coulter；FLUOstar Omega 全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀 (伯齊科技有限公司，F(xiàn)LUOstar Omega）；Panasonic松下醫(yī)用低溫冰箱（SANYO 公司，MDF-U5412）；分光光度計(jì)（上海吉盛醫(yī)學(xué)科技有限公司，OD-1000+）；CD3+、CD4+、CD8+、熒光檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自于南京建成生物試劑公司；PCT 試劑盒、諾爾曼散射比濁分析儀購(gòu)自于南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司；CRP 試劑盒、NEPHSTAR TM 特定蛋白分析儀購(gòu)自于深圳國(guó)賽生物技術(shù)有限公司。

1.6.3 檢測(cè)方法 血清PCT 水平采用免疫增強(qiáng)比濁法進(jìn)行檢測(cè)；CRP 水平采用免疫比濁法進(jìn)行測(cè)定；外周血CD3+、CD4+、CD8+采用單克隆抗體免疫熒光法檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+值。以上具體檢測(cè)步驟均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 證候療效評(píng)價(jià)采用尼莫地平法進(jìn)行療效的評(píng)估，其是以癥狀，部分結(jié)合舌苔、脈象為基礎(chǔ)的評(píng)定。尼莫地平法計(jì)算方法：療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)＞95%；2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善；70%＜療效指數(shù)＜95%；3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%＜療效指數(shù)＜70%。4）無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.8 觀察指標(biāo) 1）比較2組患者臨床療效及28 d病死率。2）比較2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平。3）比較2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比等描述，采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效及28 d 病死率比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效及28 d 病死率比較（n =43） 例

2.2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較 2組患者治療后CD3+、CD4+明顯升高，CD8+明顯降低（P＜0.05）；治療組治療后CD3+、CD4+明顯高于對(duì)照組，CD8+水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較（，n =43）

表2 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+水平比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較 2組患者治療后血清PCT、CRP 水平均較治療前顯著降低（P＜0.05）；治療組患者治療后血清PCT、CRP水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較（，n =43）

表3 2組患者治療前后血清PCT、CRP 水平比較（，n =43）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

相關(guān)資料顯示，連續(xù)性腎臟替代是ICU 急性腎損傷患者臨床常用治療手段，該治療手段能有效維持正常血容量，糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡，且是一種安全性較高的治療方法，同時(shí)也是臨床上治療膿毒癥急性腎損傷患者的一個(gè)重要方法[11]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，單一的連續(xù)性腎臟替代療法治療方式不能取得滿(mǎn)意的效果，病死率仍然居高不下[15]。因此，把中醫(yī)中藥作為治療膿毒癥的重要輔助方法的綜合治療已成為一種趨勢(shì)。

根據(jù)膿毒癥的臨床表現(xiàn)，治療上應(yīng)以活血化瘀為主，再輔以清熱解毒之法扶人體正氣，方能清解內(nèi)外之毒。筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治及多年的膿毒癥急性腎損傷臨床治療經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用菖蒲郁金湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法對(duì)膿毒癥急性腎損傷患者進(jìn)行治療，菖蒲郁金湯由石菖蒲、炒梔子、竹葉、牡丹皮、郁金、連翹、燈芯草、竹瀝、生甘草組成。石菖蒲其性溫，味辛、苦，有芳香開(kāi)竅、祛痰醒神之功；郁金其性寒味苦辛，能活血止痛，行氣解郁；牡丹皮清熱，活血散瘀；連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；竹葉、燈芯草清心火，生津、利尿；竹瀝清熱降火，化痰利竅。菖蒲郁金湯具有清熱利濕，化痰開(kāi)竅之功，主治濕熱痰濁，蒙蔽心包，身熱不甚等。

T 淋巴細(xì)胞是重要的免疫活性細(xì)胞，能夠直接介導(dǎo)細(xì)胞免疫，此外，T 淋巴細(xì)胞還能夠?qū)C(jī)體的免疫應(yīng)答起關(guān)鍵作用。膿毒癥急性腎損傷患者外周血CD3+、CD4+低于正常人水平，CD8+高于正常人水平，患者存在免疫功能障礙[12]。本研究結(jié)果提示，在常規(guī)抗感染及各種支持治療的同時(shí)聯(lián)合菖蒲郁金湯后，機(jī)體免疫功能指標(biāo)改善?，F(xiàn)代藥理研究表明，郁金、牡丹皮、連翹可以發(fā)揮抗脂質(zhì)過(guò)氧化及清除自由基的作用，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，菖蒲郁金湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法應(yīng)用于膿毒癥急性腎損傷患者具有確切的抗炎作用，起固本扶正的作用。

綜上所述，菖蒲郁金湯聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法治療膿毒癥急性腎損傷患者較單獨(dú)連續(xù)性腎臟替代療法療效更切確，可能與通過(guò)降低血清PCT、CRP 水平，有效抑制炎癥反應(yīng)和通過(guò)調(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群指標(biāo)提高機(jī)體免疫力有關(guān)。