空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 放射科，陜西 西安 710032

引言

新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）來(lái)勢(shì)猛、漲勢(shì)快、感染面大[1]。根據(jù)已有的診療經(jīng)驗(yàn)顯示，胸部CT在COVID-19的診斷中發(fā)揮了重要的價(jià)值。因此國(guó)家衛(wèi)健委已將CT檢查納入第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中[2]。本文基于作者2020年1月25日至2月1日期間在臨床一線從事影像診斷工作，在應(yīng)對(duì)疫情的診療方案并不完善的情況下，對(duì)CT所發(fā)揮的重要診斷價(jià)值及胸部CT在COVID-19早期疫情防控中的價(jià)值談幾點(diǎn)個(gè)人體會(huì)，以幫助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影像醫(yī)生及臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)，并對(duì)COVID-19的防控隔離決策給出影像學(xué)指導(dǎo)。

1 CT檢查在COVID-19篩查中的必要性

熒光RT-PCR核酸檢測(cè)雖是COVID-19確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于目前試劑盒短缺、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)以及假陰性高等缺點(diǎn)嚴(yán)重影響大范圍疑似人群的快速普檢分診，導(dǎo)致很多COVID-19患者被漏診，從而造成更大范圍的傳播，尤其在疫情暴發(fā)的特殊時(shí)期。與核酸檢測(cè)截然不同，CT在各級(jí)醫(yī)院的普及性極高，任何醫(yī)院的任何類型CT均可隨時(shí)進(jìn)行胸部CT掃描，且可以以社區(qū)為單位統(tǒng)籌安排進(jìn)行篩查。CT檢查快速，通常5 s內(nèi)就能完成整個(gè)胸部的掃描，而且可實(shí)時(shí)薄層重建圖像，顯示毫米級(jí)微小病灶，相較于核酸試劑盒檢測(cè)，胸部CT診斷的陽(yáng)性率會(huì)高于咽拭子采樣。CT檢查數(shù)據(jù)可以數(shù)字化傳輸，門急診醫(yī)生也可通過(guò)PACS馬上看到患者的圖像，迅速判斷患者是否有肺炎。根據(jù)之前武漢紅十會(huì)醫(yī)院、武漢六七二醫(yī)院、湖北省榮軍醫(yī)院、孝感市中醫(yī)醫(yī)院、黃石市中醫(yī)醫(yī)院和武漢大學(xué)中南醫(yī)院，放射影像科的診斷數(shù)據(jù)，胸部CT中約30%～40%左右顯示為COVID-19特征，但核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性。因此，利用胸部CT檢查明確COVID-19的影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于COVID-19的早期診斷具有重要意義。

2 COVID-19具有較特異的CT影像特征

COVID-19的CT影像表現(xiàn)典型，具有較特異的影像特征[3-12]，典型的征象如下：① 單發(fā)磨玻璃陰影（Ground-Glass Opacity，GGO）[6]（圖1）；② 多發(fā)外周帶GGO；③ 雙肺片狀GGO伴節(jié)段性肺實(shí)變；④ 鋪路石征[8]（圖2）；⑤ 雙肺彌漫性GGO伴支氣管充氣征；⑥ 雙肺大面積實(shí)變影伴小葉間質(zhì)增厚。

圖1 單發(fā)GGO

圖2 鋪路石征

多數(shù)患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)符合病毒性肺炎的改變。除了沿胸膜下或支氣管血管束分布的多發(fā)斑片狀GGO影像特點(diǎn)，還具有進(jìn)展和變化迅速的特征：早期常常會(huì)在3～5 d有明顯進(jìn)展，甚至可以出現(xiàn)實(shí)變，病灶演變過(guò)程中可能會(huì)此起彼伏，呈現(xiàn)部分吸收、部分增大的表現(xiàn)，此時(shí)需要結(jié)合臨床來(lái)判斷是否進(jìn)展或緩解。因此可根據(jù)患者CT表現(xiàn)將COVID-19分為早期、進(jìn)展期和重癥期。

（1）早期：病變局限，以斑片狀、亞段或節(jié)段性分布為主（圖3）。武漢中心醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)提示早期CT可能為陰性，或表現(xiàn)為無(wú)特異性的GGO，或?yàn)閱畏稳~小斑片影，胸膜下分布；GGO改變，伴或不伴有小葉間隔增厚。

（2）進(jìn)展期：病灶增多、范圍擴(kuò)大、累及多個(gè)肺葉，部分病灶實(shí)變，GGO與實(shí)變影或條索影共存，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“鋪路石征”（圖4）。病變內(nèi)可見空氣支氣管征，原有GGO或?qū)嵶冇翱梢匀诤匣虿糠治眨诤虾蟛∽兎秶托螒B(tài)常發(fā)生變化，不完全沿支氣管血管束分布。

圖3 早期COVID-19的CT特征

圖4 進(jìn)展期COVID-19的CT特征

（3）重癥期：為部分COVID-19肺炎發(fā)展的特殊階段，雙肺彌漫性實(shí)變、密度不均，其內(nèi)空氣支氣管征與支氣管擴(kuò)張，非實(shí)變區(qū)可呈斑片狀GGO表現(xiàn)，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)（圖5），葉間胸膜和雙側(cè)胸膜常見增厚，并少量胸腔積液，呈游離積液后局部包裹表現(xiàn)。

圖5 重癥期COVID-19的CT特征

目前關(guān)于COVID-19的轉(zhuǎn)歸期的表現(xiàn)不多，僅有的數(shù)據(jù)顯示，多見于COVID-19發(fā)病后1～2周左右，病變范圍縮小，密度減低，肺實(shí)變病灶逐漸消失，滲出物被機(jī)體吸收或者機(jī)化，病變可全部吸收，部分殘留條索影。轉(zhuǎn)歸期機(jī)體的防御功能逐漸增強(qiáng)，肺臟逐漸恢復(fù)其自身的結(jié)構(gòu)和功能，體溫下降，干咳減少，肺功能改善，影像表現(xiàn)一般晚于臨床癥狀改善，部分病例轉(zhuǎn)歸期也可出現(xiàn)病灶范圍增大，或出現(xiàn)新的病變。

3 早期疫情防控中的CT與臨床及核酸檢測(cè)

在COVID-19的早期階段，如何看待CT影像與臨床及核酸PCR檢測(cè)的診斷價(jià)值一直有爭(zhēng)論。部分患者在核酸檢測(cè)為陰性、無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的時(shí)候，胸部CT仍表現(xiàn)出典型的肺炎特征，因此不能孤立地僅僅依靠CT檢查或者核酸PCR檢查。我們知道COVID-19的診斷需要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)表現(xiàn)，確診需要核酸檢測(cè)。從傳染病診斷角度講，必須要查明傳染源，有病原學(xué)證據(jù)，針對(duì)病毒核酸序列檢測(cè)才是最準(zhǔn)確的檢查方法。但是，從本次疫情的實(shí)際情況看，早期核酸檢測(cè)的陽(yáng)性率普遍較低，針對(duì)以上CT陽(yáng)性率達(dá)90%以上的人群，同期進(jìn)行的核酸PCR檢測(cè)，僅約30%～40%的陽(yáng)性率，明顯低于CT影像的檢出率，其主要原因在于該技術(shù)受制于感染病程、取樣方法、檢測(cè)試劑、判讀標(biāo)準(zhǔn)等等，影響因素較多。特別是試劑方面，由于時(shí)間緊促，不同廠家產(chǎn)品質(zhì)量和穩(wěn)定性差別很大，會(huì)極大地影響檢測(cè)效果。同時(shí)，取樣方法和技巧也嚴(yán)重影響核酸PCR檢測(cè)的成敗。此外，核酸檢測(cè)條件相對(duì)要求較高，一般需要三級(jí)甲等醫(yī)院才能完成，而且檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，一次檢測(cè)數(shù)量有限，這些都會(huì)延長(zhǎng)確診等待時(shí)間。所以，對(duì)于COVID-19疑似患者的診治，不應(yīng)過(guò)度強(qiáng)調(diào)核酸檢測(cè)結(jié)果，特別是在疫情暴發(fā)的早期階段，CT的高陽(yáng)性率能夠很好地彌補(bǔ)核酸PCR檢測(cè)假陰性率高的不足，如果再結(jié)合COVID-19的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱和干咳）和血象等常規(guī)檢驗(yàn)手段，對(duì)于湖北疫區(qū)而言是完全可以做出較為準(zhǔn)確的臨床診斷的。

4 CT在早期疫情防控中的重要價(jià)值

最后，需要著重強(qiáng)調(diào)CT在早期疫情防控中的重要價(jià)值。由于CT檢查方法成熟，檢測(cè)迅速，同時(shí)CT影像表現(xiàn)相當(dāng)?shù)湫?，而且?duì)于影像表現(xiàn)早于臨床癥狀的患者而言，胸部CT檢查易發(fā)現(xiàn)早期肺內(nèi)病灶，這樣利用CT檢查完全可以對(duì)COVID-19患者做出早期、準(zhǔn)確的診斷。特別是對(duì)于大量疫情出現(xiàn)的嚴(yán)峻時(shí)刻，在病原學(xué)檢測(cè)能力嚴(yán)重不足的情況下，基于CT結(jié)果對(duì)于COVID-19患者的早期診斷對(duì)臨床及時(shí)診斷和隔離防控顯得尤為重要。部分專家建議，對(duì)于核酸陰性COVID-19患者，短期內(nèi)（4～7 d）影像學(xué)病變進(jìn)展對(duì)于病毒核酸檢測(cè)陰性患者具有極大價(jià)值。因此，結(jié)合COVID-19的潛伏期，對(duì)于COVID-19影像疑似患者，建議一律進(jìn)行14 d醫(yī)學(xué)隔離，加強(qiáng)防護(hù)消毒，直至進(jìn)一步確診，避免對(duì)醫(yī)護(hù)人員及其他社會(huì)人群造成傳染。