廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉科 （福建 廈門 361021）

內(nèi)容提要： 目的：研究高頻和常頻疊加通氣在硬質(zhì)氣管鏡下氣管支架治療合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺中的應(yīng)用。方法：90例合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺在硬質(zhì)氣管鏡下行氣管硅酮支架植入術(shù)患者，隨機(jī)分為3組：高頻疊加常頻通氣組，高頻通氣組，常頻通氣組。通過(guò)血氧飽和度和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)以及動(dòng)脈血?dú)夥治鋈M患者肺部氧合和二氧化碳排除情況。結(jié)果：高頻疊加常頻通氣組三項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，高頻通氣組氧合難維持，常頻通氣組二氧化碳潴留明顯。結(jié)論：高頻疊加常頻通氣在硬質(zhì)氣管鏡下支架治療合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺中安全可靠，既能維持氧合、又能促進(jìn)二氧化碳排除。

晚期食管癌合并有食管氣管瘺、氣管狹窄的這部分患者由于合并惡病質(zhì)、食管氣管瘺、氣管狹窄，圍麻醉期危險(xiǎn)性極高，給實(shí)施麻醉的醫(yī)生造成很大的壓力。近年來(lái)，新引進(jìn)了高頻疊加常頻呼吸機(jī)，尤其適用于硬質(zhì)氣管鏡下氣管支架治療合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺患者，用于該類患者安全可靠，既能維持氧合、又能促進(jìn)二氧化碳排除，報(bào)導(dǎo)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年12月～2019年7月?lián)衿谟诒驹涸谟操|(zhì)氣管鏡下氣管支架治療合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺90例患者，ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，隨機(jī)分為3組：高頻疊加常頻通氣組（A組，30例），高頻通氣組（B組，30例），常頻通氣組（C組，30例）。其中男56例，女34例，年齡51～88歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：食管癌晚期，合并氣管狹窄、惡性食管氣管瘺，嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重肺部感染合并咳嗽、咳膿痰或血痰，水、電解質(zhì)紊亂，血象增高。

1.2 方法

患者術(shù)前1日常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前日麻醉醫(yī)生常規(guī)完成麻醉前訪視，術(shù)日晨禁食水，入室后常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，高頻疊加常頻呼吸機(jī)（本研究的高頻疊加常頻呼吸機(jī)由Carl reiner公司生產(chǎn)，型號(hào)twinstream），經(jīng)自檢一切正常，處于隨時(shí)可工作的待機(jī)模式。三組患者麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.06mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，經(jīng)3min除氮給氧后，由手術(shù)醫(yī)生放置硬質(zhì)氣管鏡，均使用Carl reiner公司的twinstream給予控制通氣，A組采用高頻疊加常頻通氣，高頻頻率在600～800次/min，常頻頻率在12～20次/min，高頻驅(qū)動(dòng)壓0.15kPa。B組只使用該呼吸機(jī)的高頻通氣，高頻頻率在600～800次/min，高頻驅(qū)動(dòng)壓0.15kPa。C組只使用該呼吸機(jī)的常頻通氣，常頻頻率在12～20次/min、潮氣量8～10mL/kg。麻醉維持均采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、丙泊酚1.5～2.5mg/（kg·h）、順苯磺阿曲庫(kù)銨1～2μg/（kg·min）、右美托咪定0.25～0.35μg/（kg ·h），術(shù)中根腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral Index，BIS）以及生命體征調(diào)整維持劑量大小，以維持生命體征平穩(wěn)、BIS在40～60。三組術(shù)中維持MBP、HR波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)若波動(dòng)較大，可根據(jù)情況給予艾司洛爾、阿托品、烏拉地爾、去甲腎上腺素等心血管活性藥；手術(shù)結(jié)束前30min停用順苯磺阿曲庫(kù)銨和右美托咪定，手術(shù)結(jié)束時(shí)退出硬質(zhì)氣管鏡，立即插入喉罩通氣，并停用丙泊酚和瑞芬太尼，迅速送入PACU（麻醉后蘇醒室）由專人負(fù)責(zé)蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo)

生命體征：血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）。血?dú)夥治觯悍謩e在麻醉前、手術(shù)開始后20min、手術(shù)開始后40min、入PACU即刻、蘇醒即刻5個(gè)時(shí)間點(diǎn)取橈動(dòng)脈血，由專人行血?dú)夥治觥?/p>

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，并用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況描述

三組患者在一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量的比較(n=30,±s)

表1.三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、出血量的比較(n=30,±s)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)出血量(mL)A組 69±18 42±11 55±14 60±17 8.5±0.3 B組 71±19 41±12 57±13 61±18 7.8±0.4 C組 70±20 43±13 56±15 62±19 8.1±0.6

2.2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2的比較

麻醉前各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較無(wú)顯著性差異。手術(shù)開始20min、手術(shù)開始40min、入PACU即刻、蘇醒即刻SpO2比較C組均顯著低于A組（P＜0.05），見表2。

表2.三組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2的比較 (n=30,±s,%)

表2.三組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2的比較 (n=30,±s,%)

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 麻醉前 手術(shù)開始20min手術(shù)開始40min入PACU即刻 蘇醒即刻A組 80±7.2 96±3.1 97±3.0 96±4.0 92±3.8 B組 79±9.3 94±4.2 95±3.4 94±3.3 90±2.9 C組 78±10 85±5.1a 86±4.5a 85±3.7a 85±2.6a

2.3 三組患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2的比較

麻醉前各時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較無(wú)顯著性差異。手術(shù)開始20min、手術(shù)開始40min、入PACU即刻、蘇醒即刻PaCO2比較B組均顯著高于A組（P＜0.05），見表3。

表3.三組患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2的比較(n=30,±s,mmHg)

表3.三組患者各時(shí)間點(diǎn)PaCO2的比較(n=30,±s,mmHg)

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 麻醉前 手術(shù)開始20min手術(shù)開始40min入PACU即刻 蘇醒即刻A組 50±10 37±9.5 38±10 37±9.1 38±8.8 B 組 51±9.8 48±15a 49±13a 50±14a 51±15a C組 52±10 38±10 36±11 38±12 39±11

2.4 三組患者各時(shí)間點(diǎn)SaO2的比較

麻醉前各時(shí)間點(diǎn)SaO2比較無(wú)顯著性差異。手術(shù)開始20min、手術(shù)開始40min、入PACU即刻、蘇醒即刻SaO2比較C組均顯著低于A組（P＜0.05），見表4。

表4.三組患者各時(shí)間點(diǎn)SaO2的比較(n=30,±s,%)

表4.三組患者各時(shí)間點(diǎn)SaO2的比較(n=30,±s,%)

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 麻醉前 手術(shù)開始20min手術(shù)開始40min入PACU即刻 蘇醒即刻A組 70±8.1 89±11 90±10 89±9.3 88±8.6 B組 69±9.7 87±12 88±9.1 86±10 85±7.6 C 組 68±10 74±13a 75±14a 76±10a 75±9.7a

3.討論

本研究選擇患者均為食管癌晚期合并氣管狹窄、惡性食管氣管瘺，嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重肺部感染合并咳嗽、咳膿痰或血痰，水、電解質(zhì)紊亂，血象增高等，這部分患者圍麻醉期危險(xiǎn)性極高，給實(shí)施麻醉的醫(yī)生造成很大的壓力，即能保證氧合、又能解決CO2潴留問(wèn)題一直都是這些患者麻醉時(shí)的難題。因?yàn)檫@些患者面臨隨時(shí)氣道梗阻進(jìn)一步加重導(dǎo)致窒息甚至死亡的危險(xiǎn)，所以需要立即解決氣道梗阻并封堵瘺口，為后續(xù)進(jìn)一步治療爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間本研究采用新研發(fā)的能同時(shí)實(shí)施高頻疊加常頻的呼吸模式的高頻呼吸機(jī)，利用高頻通氣模式解決氧和問(wèn)題，常頻通氣模式解決CO2排除問(wèn)題[1]。本研究結(jié)果表明采用高頻疊加常頻通氣模式，患者術(shù)中SpO2、PaCO2、SaO2均保持在正常值范圍內(nèi)，與只采用高頻通氣、只采用常頻通氣比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

因?yàn)榫哂懈哳l疊加常頻通氣模式的呼吸機(jī)才引進(jìn)國(guó)內(nèi)，近些年國(guó)內(nèi)外研究高頻通氣在各領(lǐng)域應(yīng)用的較多，但是研究高頻疊加常頻的研究很少[2-5]。本研究采用高頻疊加常頻通氣模式在氣管支架治療合并氣管狹窄的惡性食管氣管瘺手術(shù)中即能保證肺部氧合、又能保證CO2排出，值得臨床使用。