鄒維

Pilon骨折是骨科中比較難處治的一種骨折類型，是指患者脛骨遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)粉碎性或者壓縮性骨折。通常情況下，患者還伴隨有遠(yuǎn)端腓骨或者近端腓骨骨折。治療Pilon骨折的主要方式是手術(shù)治療。

Pilon骨折的類型

Ⅰ型Pilon骨折一般發(fā)生在脛骨遠(yuǎn)端，呈現(xiàn)出裂紋骨折，并且患者的關(guān)節(jié)面不存在移位的情況;Ⅱ型Pilon骨折患者的關(guān)節(jié)面存在移位的情況，但是在關(guān)節(jié)面的干后骺端上方并沒有出現(xiàn)粉碎性骨折;如果患者是Ⅲ型Pilon骨折那么很可能會累及到脛骨關(guān)節(jié)面，干骺端和關(guān)節(jié)軟骨存在有粉碎性骨折。

以上是在CT檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行的種類劃分，重點突出了患者脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷的程度。但是，沒有提及Pilon骨折的損傷機(jī)制，Pilon骨折類型的劃分比較簡單、籠統(tǒng)。

A類Pilon骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折;B類Pilon骨折是部分關(guān)節(jié)發(fā)生骨折;C類Pilon骨折是指整個關(guān)節(jié)都發(fā)生骨折;C1類Pilon骨折是指簡單的干骺端和關(guān)節(jié)發(fā)生骨折;C2類Pilon骨折是指簡單的關(guān)節(jié)骨折，并且同時伴隨有干骺端粉碎性骨折;C3類Pilon骨折是指由關(guān)節(jié)到干骺端都發(fā)生比較嚴(yán)重的粉碎性骨折。

以上劃分Pilon骨折類型的方式，只對骨折發(fā)生的位置和嚴(yán)重程度進(jìn)行了描述。

保守性治療Pilon骨折

1.保守性治療Pilon骨折需要滿足的身體指征。①患者是Ⅰ型Pilon骨折，不存在明顯的移位，并且軟組織損傷的程度不是很嚴(yán)重;②患者的關(guān)節(jié)形態(tài)正常，但是存在嚴(yán)重性粉碎性骨折;③患者身體各方面的狀況都比較差，身體不耐受手術(shù)。

2.治療Pilon骨折的方法。將Pilon骨折閉合復(fù)位后，使用石膏將骨折的部位固定。如果Pilon骨折患者軟組織損傷比較嚴(yán)重，并且骨折早期患者的踝關(guān)節(jié)可以活動，那么就可以通過骨牽引來治療，骨牽引治療方法的操作比較簡單，很容易操作。

3.保守治療的缺點。閉合復(fù)位和石膏外固定的方式，不能夠讓患者的患肢維持正常的長度。因為石膏已經(jīng)將患者的關(guān)節(jié)固定，患者的活動必然會受到限制，這對損傷關(guān)節(jié)的愈合十分不利。骨牽引后，患者不可以再行走，并且關(guān)節(jié)也不可以通過手術(shù)來復(fù)位。

手術(shù)治療Pilon骨折

1.手術(shù)治療Pilon骨折需要滿足的指征。①Pilon骨折患者為開放性骨折;②同時伴隨有血管損傷;③關(guān)節(jié)面存在位移，并且移位的距離大于2毫米，或者移位臺階大于1毫米。

2.手術(shù)治療Pilon骨折的時機(jī)。如果患者是脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，很容易致使周圍的神經(jīng)和血管受到壓迫、挫傷。患者在發(fā)生骨折后8～10小時內(nèi)接受手術(shù)治療，不僅可以避免骨折部位皮膚的壞死和感染，同時還可以緩解軟組織的腫脹。

如果患者身體各方面的情況都不是很好或者由于一些其他因素的影響，不符合手術(shù)的條件，那么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該將患者骨折的部位臨時做外固定，并將患者的患肢抬高。當(dāng)患者的軟組織條件明顯好轉(zhuǎn)，并且腫脹已經(jīng)消退，或者張力性水皰已經(jīng)全部消退后，就可以接受手術(shù)治療。

3.手術(shù)治療Pilon骨折的標(biāo)準(zhǔn)步驟。醫(yī)生首先將腓骨恢復(fù)到正常長度，并將腓骨固定，然后，將脛骨關(guān)鍵面重新建立起來，再將患者骨缺損的部位填補(bǔ)好，最后，將患者的脛骨內(nèi)側(cè)支持起來。踝穴的穩(wěn)定，可以促使腓骨恢復(fù)正常的位置、長度和下脛腓韌帶的完整。將腓骨準(zhǔn)確復(fù)位后，可以為其他部位的準(zhǔn)確復(fù)位提供重要參考。但是脛骨外側(cè)的關(guān)節(jié)位置相對來說要深一些，在復(fù)位上存在一定的難度，在必要的情況下，可以將脛骨關(guān)節(jié)和踝穴充分裸露出來，以此將內(nèi)踝、脛骨前側(cè)和外側(cè)等骨塊完全復(fù)位。如果患者的骨質(zhì)存在缺損，那么在復(fù)位后，應(yīng)該進(jìn)行植骨處理。通常情況下，即便脛骨內(nèi)側(cè)存在骨皮質(zhì)粉碎性骨折，但是一般不會有缺損，只要使用三葉鋼板或者鎖定鋼板將脛骨內(nèi)側(cè)固定，讓脛骨內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)處于穩(wěn)定的狀態(tài)便可。如果患者脛骨骨折呈現(xiàn)為冠狀面，那么醫(yī)生一般會使用三葉鋼板將患者的脛骨前方支撐起來。在手術(shù)的過程中，醫(yī)生會最大限度保護(hù)好患者的皮膚和前方的肌腱，脛骨和腓骨之間的切口間隔不可以少于8厘米，為了避免破壞脛骨前方血液的正常循環(huán)，以此防止骨折部位的皮膚出現(xiàn)壞死。

4.手術(shù)治療Pilon骨折可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)治療Pilon骨折后出現(xiàn)并發(fā)癥概率較高，早期出現(xiàn)的一些并發(fā)癥通常都與患者的軟組織有一定的關(guān)聯(lián)。但是，患者也不必過于擔(dān)心，要相信醫(yī)生的專業(yè)性，在手術(shù)的過程中，醫(yī)生會盡可能保護(hù)好患者的軟組織。如果患者局部腫脹比較嚴(yán)重，并且傷口的張力比較大，醫(yī)生會采用減少張力的方式縫合患者的傷口，并在傷口部位放置引流條，避免傷口裂開和出現(xiàn)感染?；颊咴谧鐾晔中g(shù)后，應(yīng)該將患肢抬高，并適當(dāng)靜點甘露醇以消腫。

（作者單位：中鐵二局集團(tuán)中心醫(yī)院疼痛科）