孫菊

什么是公共衛(wèi)生？美國學者溫思絡（Charles-Edward A.wisnlow）給出一個經(jīng)典定義，即公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預防疾病、延長壽命、促進健康和提高效益的科學和藝術(shù)。這些努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生、控制傳染病、教育人們注意個人衛(wèi)生、組織醫(yī)護人員提供疾病早期診斷和預防性治療的服務，以及建立社會機制來保證每個人都達到足以維護健康的生活標準。顯然，與針對個人的醫(yī)療服務具有立竿見影的效果不同，公共衛(wèi)生是以社區(qū)為基礎的服務，致力于改善群體健康，效益回報周期長。正因如此，社會公眾對公共衛(wèi)生的感知度較低，其作用也往往被政府忽視。

公共衛(wèi)生被我國社會各界廣泛知曉并關注始于2003年的“非典”?！胺堑洹北环Q為我國公共衛(wèi)生發(fā)展史上里程碑式事件，它促使政府不僅從國民健康，更從社會經(jīng)濟發(fā)展視角重新審視公共衛(wèi)生的意義。每一次重大疫情都是一場嚴峻考驗，是一場危機，同時也是一次提高社會治理能力的契機，迫使人們?nèi)シ此?，去推動變革，“非典”如是，此次新冠肺炎疫情亦如是?h3>“非典”與“新冠肺炎”比較視域下的公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革

透過重大突發(fā)疫情，公共衛(wèi)生系統(tǒng)每一個短板、不足和薄弱環(huán)節(jié)都被放大凸顯?！胺堑洹迸c“新冠肺炎”是倒逼公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革的兩個重大事件，但兩次疫情發(fā)生時，我國公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟發(fā)展水平不可同日而語，它們所觸發(fā)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)改革也因此具有不同的改革方向和焦點問題。

“非典”糾正了公共衛(wèi)生改革方向，推動了公共衛(wèi)生體系的重構(gòu)與大規(guī)模建設。新中國70多年歷程中，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了不同發(fā)展階段。改革開放前，盡管衛(wèi)生投入和醫(yī)療技術(shù)水平雙雙低下，但我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展依然取得了舉世矚目的成就，主要原因之一就是國家對公共衛(wèi)生高度重視，在新中國成立之初就提出以預防為主的工作方針，并在實踐中堅決貫徹執(zhí)行：迅速建立覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生防疫站，各級各類醫(yī)療機構(gòu)均積極承擔公共衛(wèi)生職能，還創(chuàng)造性地開展了愛國衛(wèi)生運動，激發(fā)群眾積極參與環(huán)境衛(wèi)生改善和地方病控制。20世紀80年代開始經(jīng)濟改革，市場機制在農(nóng)業(yè)和工業(yè)領域的巨大成功給衛(wèi)生事業(yè)做了示范。政府公共衛(wèi)生投入嚴重下降，向市場提供有償服務成為各級各類公共衛(wèi)生機構(gòu)的主要籌資來源。政府職能弱化導致公共衛(wèi)生機構(gòu)人才流失、公共產(chǎn)品類業(yè)務（如疾病監(jiān)測、預防、健康教育等）萎縮，以及醫(yī)防體系的分離。當脆弱的公共衛(wèi)生體系突遭“非典”，低效率的信息報送系統(tǒng)貽誤戰(zhàn)機、沒有應急機制協(xié)調(diào)各部門共同抗疫、有限的實驗室技術(shù)條件無法確定病原體、應急儲備短缺，最終將突發(fā)公共衛(wèi)生事件演變成一場史無前例的公共衛(wèi)生危機。

“非典”凸顯了公共衛(wèi)生在國民健康、經(jīng)濟增長與社會穩(wěn)定中的戰(zhàn)略地位，政府開始重新審視經(jīng)濟發(fā)展模式與社會發(fā)展模式的關系、公共衛(wèi)生領域政府與市場的關系、資源配置的公平與效率的關系，在此基礎上對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向進行廣泛討論并基本達成共識：公共衛(wèi)生是政府責任，公共衛(wèi)生發(fā)展應從市場化道路回歸政府主導的發(fā)展軌道。由此，公共衛(wèi)生邁入一個全新發(fā)展階段：一是改革公共衛(wèi)生籌資模式，加大公共衛(wèi)生財政投入;二是建立健全各級疾病預防控制體系的組織架構(gòu);三是強化公共衛(wèi)生基礎設施建設;四是修訂《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國國境衛(wèi)生檢疫法》和《中華人民共和國動物防疫法》等相關法律，頒布《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》，在法制框架下建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系;五是加強公共衛(wèi)生信息網(wǎng)絡體系的建設，建成以傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測報告信息系統(tǒng)為核心的疾病預防控制信息系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生項目網(wǎng)絡直報系統(tǒng)、婦幼保健信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)等。

“新冠肺炎”將推動公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化改革，重點是完善疾病防控體制機制，建立重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系?！胺堑洹敝螅谝匀藶楸镜目茖W發(fā)展觀指導下，經(jīng)過10余年發(fā)展，我國公共衛(wèi)生整體水平站上了一個新的臺階，組織體系、基礎設施、人員隊伍、實驗室技術(shù)水平，以及體制機制等方面均較“非典”前有質(zhì)的飛躍。在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理方面也是成績突出，主要表現(xiàn)在：應急管理體系從無到有，“一案三制”架構(gòu)健全;國家傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)實現(xiàn)了對39種法定傳染病病例、個案信息和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實時在線監(jiān)測，可以將重大傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息從任何一個基層機構(gòu)直報到國家疾控中心;公共衛(wèi)生實驗室可以在72小時內(nèi)檢測300多種病原體;醫(yī)療救治系統(tǒng)也有長足發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和技術(shù)人員數(shù)都有大幅度提高。近年來成功應對多起傳染病疫情，如2005年人感染豬鏈球菌、2009年H1N1、2013和2014年的H7N9、2015年輸入性中東呼吸綜合征、2019年輸入性鼠疫等。

然而，面對此次新冠肺炎疫情，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理體系卻沒能交出滿意的答卷。誠然，新冠病毒是一個全新的未知病毒，而且感染性強、傳播速度快，病情表現(xiàn)復雜，增加了防控難度，但此次疫情也暴露出我國公共衛(wèi)生應急管理體系的不足和應急體制機制的僵化，主要表現(xiàn)在風險評估能力不足導致誤判、應急機制響應滯后錯過防控窗口期、物資儲備嚴重不足無法保障需求、醫(yī)療救治端失序發(fā)生醫(yī)療資源擠兌等，給群眾健康、社會秩序、經(jīng)濟增長都造成了巨大損害。

社會發(fā)展至今天，公共衛(wèi)生已不僅僅是一個衛(wèi)生領域的問題，而是涉及社會經(jīng)濟生活方方面面的一個社會問題。應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，挑戰(zhàn)的也不僅僅是醫(yī)療技術(shù)水平，更是一個國家整體社會治理能力。因此，本質(zhì)上，公共衛(wèi)生治理是國家治理的重要職能，應當在社會治理視域下，推動公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化改革。對此，應將公共衛(wèi)生安全納入國家安全體系中考量，重新審視公共衛(wèi)生發(fā)展的戰(zhàn)略定位，制定與之對應的發(fā)展規(guī)劃和建設方案，改革完善疾病預防控制體系，激活各項體制機制，提高疾病防控能力。針對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理，要打破原有政府包攬的思維，構(gòu)建中國特色的社會治理體系，廣泛調(diào)動全社會力量參與。正如習近平總書記指出的，“疫情防控不只是醫(yī)藥衛(wèi)生問題，而是全方位的工作，各項工作都要為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供支持”。首先，從風險識別、評估、預警、應急全鏈條，界定政府、市場、社會的地位、功能以及參與形式;其次，需明確中央與地方之間、政府各部門之間、政府與專業(yè)機構(gòu)之間的權(quán)責關系;在社會領域既要吸納各種社會力量的積極參與，也要推進互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能以及現(xiàn)代信息技術(shù)的應用，更要動員全民參與，通過人民戰(zhàn)爭鑄就重大傳染病防控的“銅墻鐵壁”。

構(gòu)建突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會治理體系，既是國家治理體系現(xiàn)代化的主要內(nèi)容，也是應對日益復雜多變的公共衛(wèi)生形勢的必然選擇。當前，我國面臨新老傳染病雙重威脅，舊的傳染病防控形勢依然嚴峻，新發(fā)傳染病的暴發(fā)流行又層出不窮。新發(fā)傳染病涉及病原體種類繁多，感染方式復雜，傳播速度各異，社會危害大，防控難度大。此外，城市化帶來城市規(guī)模和人口聚集度的提高、人口老齡化導致脆弱人群增多、高度發(fā)達的交通網(wǎng)可以在幾個小時之內(nèi)把病原體帶到任何一個地方，當這些因素交織在一起，只有按照多元協(xié)同治理框架，讓政府、市場、社會等多元主體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對中協(xié)同協(xié)作、互動互補、相輔相成，才能有效應對，保障公共衛(wèi)生安全。

改革醫(yī)療服務供給體系，提高救治實戰(zhàn)能力

相對來說，處在疫情中心的武漢擁有比較豐富的醫(yī)療資源，三級醫(yī)院61個，其中三級甲等醫(yī)院27個，三甲醫(yī)院數(shù)量僅次于北京、廣州、上海、天津和重慶;每千人口床位數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)均處于全國大城市中領先水平;傳染病醫(yī)療救治體系基本完整，金銀潭醫(yī)院是全國六大傳染病區(qū)域醫(yī)療中心之一，各綜合醫(yī)院也均設有傳染病病區(qū)。但即便如此，疫情來臨時還是發(fā)生了醫(yī)療資源擠兌。顯然，從重大傳染病應急救治角度，增加資源投入是非常重要的，但并不能解決所有的問題，還需完善應急救治體系的運行機制，提高救治體系的實戰(zhàn)能力。

第一，夯實基層醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)底作用，應急救治體系強制分級診療，實施分級、分層、分流救治。重大疫情暴發(fā)時，醫(yī)療應急救治體系高效有序運轉(zhuǎn)對提高收治率、降低感染率和死亡率至關重要。本次疫情初期，疫情暴發(fā)交織流感高發(fā)，各種原因發(fā)燒患者及其家屬們一起涌向大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患，加之新冠病毒極強的傳染性，疫情擴散風險成倍增加。與此同時，基層醫(yī)療機構(gòu)沒有得到充分利用。而事實上，基層醫(yī)療機構(gòu)本就承擔著對轄區(qū)內(nèi)服務人口傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告和管理的工作，這也是我國基本公共衛(wèi)生服務項目之一。因此，必須壓實基層醫(yī)療機構(gòu)的“守門人”作用，一旦發(fā)生重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應強制實施分級診療制度，優(yōu)化就醫(yī)秩序，實施分級、分層、分流救治。為此需要增加投入，加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設，一是在基層醫(yī)療機構(gòu)建設中增加預檢分診和發(fā)熱門診等場地建設，做好物資儲備，衛(wèi)生應急時能夠承擔起疾病篩查和患者的分類管理功能;二是依托居民健康電子檔案，做好居民健康的網(wǎng)格化管理，配合社區(qū)和疫情防控機構(gòu)做好社區(qū)疫情防控工作。

第二，醫(yī)療救治體系采取平戰(zhàn)結(jié)合的運行模式，應急演練常態(tài)化，提高應急能力。平戰(zhàn)結(jié)合的運行模式，即平時按市場化需求提供醫(yī)療服務，一旦突發(fā)公共衛(wèi)生事件能夠立刻啟動應急響應，組織、人員、物資迅速到位，轉(zhuǎn)成應急救治模式。首先，政府對綜合醫(yī)院傳染科及醫(yī)療急救系統(tǒng)采取和傳染病醫(yī)院等專業(yè)性機構(gòu)相同的政策，由財政出資裝備并按照不低于公共衛(wèi)生機構(gòu)的標準，提供運行補助，并定期開展公共衛(wèi)生應急救治能力的評估;其次，將應急演練常態(tài)化和立體化，既要加強機構(gòu)內(nèi)部的應急演練，也要加強整個救治體系不同機構(gòu)之間的聯(lián)動和協(xié)同;最后，以疾病風險大數(shù)據(jù)分析為基礎，科學地做好系統(tǒng)儲備，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時能夠迅速就地擴容。

第三，強化醫(yī)療機構(gòu)的公共衛(wèi)生職能，促進“防-控-治”的聯(lián)動，發(fā)揮協(xié)同效應。醫(yī)療機構(gòu)本身也是疾病預防控制體系的一個組成部分，依法承擔著傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測、報告、應急救治以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防和控制工作。遺憾的是，這些公共衛(wèi)生職能并沒有在法律層面被嚴格界定，在公立醫(yī)院改革中也沒有被強調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生的傳染病防控意識有待加強，醫(yī)療服務體系與公共衛(wèi)生體系也缺乏常規(guī)化的聯(lián)動工作機制。因此，應強化醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生職能，并輔之以激勵獎懲機制，同時要完善與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的溝通協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)信息互通共享，構(gòu)建醫(yī)防融合的工作模式，圍繞傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件形成有 “防-控-治” 序銜接的聯(lián)動機制，包括信息交互、人員培訓、應急演練、科研合作等，發(fā)揮協(xié)同效應。

改革重大公共衛(wèi)生事件應急機制，建立公眾、社會與市場參與機制

在此次疫情應對過程中，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制中原本存在但被忽視的深層次問題得到凸顯，滯后于社會經(jīng)濟發(fā)展的不足被放大。面對日益復雜的公共衛(wèi)生安全形勢，應急機制必須作出現(xiàn)代化改革。

第一，破除一元管理格局，建立公眾、社會與市場參與機制。過去幾十年，我國社會力量得到空前發(fā)展，并在社會經(jīng)濟生活中扮演著越來越重要的角色，但既有的突發(fā)事件應急管理機制是基于全能型政府理念設計的，主要依賴于政府及相關部門的行動?！吨腥A人民共和國突發(fā)事件應對法》第十一條規(guī)定“公民、法人和其他組織有義務參與突發(fā)事件應對工作”。但在實踐中，由于參與機制不暢，經(jīng)濟組織、社會組織以及公眾無法與政府高效協(xié)同，發(fā)揮作用有限。因此，需破除一元管理格局，構(gòu)建重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的社會治理機制，其中最重要的就是建立市場、社會與公民的參與機制。在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制中建立公眾、社會與市場參與機制，就是將政府主導下自上而下的垂直的社會整合，與政府引導下橫向的多元主體間協(xié)商共治的社會合作有機整合起來，在應急管理的全鏈條上形成在政府主導下的，政府-市場-社會三方相互銜接、相互補充高效協(xié)同的格局。此次疫情防控中，群防群治就是一個創(chuàng)新性的社會參與機制，在疫情危機后，需要進一步提煉完善，將其上升為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制的一個重要組成部分。

第二，加強重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險評估，完善預警機制?？v觀此次疫情防控過程，地方政府具有極高的執(zhí)行力，迅速啟動封城、隔離、應收盡收等重大措施，避免了更大程度的風險外溢。但重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一般都是從某一個地區(qū)的某一個點上開始醞釀、發(fā)生和發(fā)展的，因此地方政府在第一時間進行風險評估并發(fā)出預警至關重要。首先，組建一支具有專業(yè)背景的風險評估專家團隊，將專業(yè)決策與行政決策有機整合，提高對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風險評估能力和決策的科學性。在國家有關法律框架內(nèi)，開發(fā)規(guī)范的快速風險評估流程，在監(jiān)測到突發(fā)事件信號后，迅速啟動專家團隊按照既定流程在疫情發(fā)生發(fā)展的各個階段開展風險評估，為政府決策提供證據(jù)支持。其次，修訂完善相關法律法規(guī)，賦予地方政府明確的事件預警權(quán)限和法律責任。最后，完善容錯機制。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有很強的不確定性、危害性和緊迫性，一些決策是在信息不完全的情況下作出的，因此需要不斷完善容錯機制，讓領導干部敢于決策，避免“不作為”和“不愿為”現(xiàn)象。